2025-07-18
文∕饒坤銘醫師 義大癌治療醫院內科副院長
收錄於2025.3月 no.102 《愛·Care會訊》
➤胃癌的隱形威脅：早期症狀容易被忽略
作為無聲的殺手之一，胃癌是最容易在早期被忽略的癌症。因為症狀和胃潰瘍十分類似，再加上大家對胃鏡的恐懼，導致一半以上的病人確診時已是第三或第四期。
根據民國111 年國健署癌症登記年報，初次診斷的胃癌病人有4377 人，其中六成超過第三、四期，且多數為老年人，診斷時的年齡中位數為69歲，整體而言，男女比約3：2。更令人警覺的是，112 年死於胃癌的病人居然有2327 人。雖然胃癌是癌症十大死因中的第八位，但根據國外統計的數據，晚期胃癌（特別是第四期）的五年存活率只有7％。然而，值得慶幸的是近年來，胃癌的發生率正逐步下降。
胃癌的症狀在早期往往不明顯。胃癌的期別，關鍵是侵犯的深度。很早期的胃癌，因為腫瘤仍在很表面，所以不會引起疼痛或不適。再深一點，因為開始破壞到血管，會有類似胃潰瘍時的疼痛、出血、解黑便，這時，如果民眾願意去做胃鏡，還有早期診斷的機會，然而，大多數人聞胃鏡色變，寧願自行購買胃藥緩解不適，延誤了診斷的時機。
會讓病人願意來就醫的，通常是因為長期胃痛且服用胃藥都無法緩解；其次則是解黑便，這通常是胃出血的徵兆。但仍有少部份的病人直到腫瘤已經大到讓胃變形、阻塞，導致進食困難，噁心、嘔吐、體重減輕。甚至因為癌細胞轉移至其他位造成的症狀，例如：腹膜轉移，有腹水，阻塞造成腹脹，便秘；或是肝轉移引起肝腫大，因為疼痛才來就醫。
➤揭開胃癌成因：飲食習慣與幽門螺旋桿菌的關聯
胃癌的成因複雜，目前最大的危險因子，是幽門螺旋桿菌及醃漬的食物。最好的例子大概就是日本，因為飲食習慣中有較多醃漬物，胃癌發生率也高。
此外，年齡、曾經接受過切胃手術、抽菸、惡性貧血和少數家族遺傳等因素，也是已知的風險因素。也有研究指出A 型血型的人以及比較緊張的人，也比較容易得到胃癌。年齡、遺傳、血型等因素無法改變，飲食、生活習慣是可以調整的。這也是預防胃癌的關鍵。
隨著冰箱的普及和食物保存技術的進步，醃漬食物或不新鮮的食物已逐漸減少，有助降低胃癌發生率。此外，胃腸科醫師對幽門螺旋桿菌的研究及治療成果，也幫助減少胃癌發生的機會。
最鮮明的例子，是義大林肇堂副院長在2004 年帶領台大醫療團隊，與連江衛生局配合執行胃癌防治計畫，針對30 歲以上民眾，在2004 到2018年間進行5 次篩檢，並對感染者進行7 到14 天除菌治療。馬祖胃部幽門桿菌帶菌率從原本60％降為10％，胃癌發生率則降低25％。這是公衛史上的一大奇蹟，也證明殺菌可以減少胃癌的發生。
因此，未來新增加的癌症篩檢項目之一，就是以糞便抗原檢測胃幽門螺旋桿菌，適用50 至74 歲族群。
但是診斷率偏低的理由，主要是大家害怕做胃鏡。隨著醫療科技進步提供了更舒適的選擇，例如經鼻內視鏡，細管設計能減少不適感；也有無痛胃鏡，在麻醉睡著期間檢查，醒來就也做完了。
所有的癌症都依據腫瘤侵犯深度、淋巴結轉移位置與數量，及是否擴散至其他部位進行分期。除了胃鏡外，還要做電腦斷層，建議從脖子看到骨盆腔，特別是女性，因為容易有卵巢轉移。更進一步還可以做骨頭掃描的檢查，甚至作正子斷層攝影。
➤胃癌治療新時代：從傳統化療到標靶與免疫療法
早期的胃癌治療以局部治療為主，手術是必要的，切除的範圍與大小視診斷時的期別而定，除了胃部切除部分或全部外，周邊的淋巴結也會廓清。
原則上，長在胃和食道交接處的胃癌，得做全胃切除；若是比較常見的胃體部或靠近十二指腸的部分，可以做次全胃切除。
對於非常早期的胃癌，可以用內視鏡切除，傷口小，復原快，不影響胃原來的結構與功能。但若是已經有局部淋巴結轉移，則建議先給予化學治療，腫瘤縮小後，再來開刀，開刀後再追加化學治療，前後約4 個月的療程。為了提升化學治療效果，可以加上一年的免疫治療，這會讓腫瘤消失的機會，從7％上升到19％，但所費不貲。
這樣的觀念需要持續推廣，因此如果在手術前未進行化療，但腫瘤侵犯的比較深或已經有淋巴結轉移，仍需追加術後的化學治療，淋巴結轉移的數目比較多的話，甚至可以追加放射治療。
胃癌的化學治療，這幾十年來進展較為緩慢。主要以三大類藥物為主， 包括5-FU， 白金以及紫杉醇。5-FU 類藥物， 口服的有艾斯萬（TS-1）， 友復（UFUR）， 截瘤達（capecitabine），針劑就是5-FU。白金類則有順鉑（cisplatin），oxaliplatin。至於紫杉醇，則包括歐洲紫杉醇，美洲紫杉醇。依病患的期別，這些藥物會有不同的組合與健保給付的條件。然而，當這些藥物效果不佳時，其他藥物例如剋癌妥（irinotecan）的效果也就不好了。
那麼胃癌是否有最新的標靶或免疫治療?在早期， 曾有抑制血管新生的藥物欣銳澤（ramucizumab），可以合併紫杉醇用在第二線的治療，但因為健保不給付，大家就逐漸忘了。不過現在胃癌也會檢測Her-2 基因突變，在乳癌很重要的Her-2 突變，胃癌也驗得到，而且使用對應的標靶治療藥物，效果比單用化療還好，如果可以併用免疫治療，會更加提升控制機會。可喜的是，針對Her-2 的標靶治療藥物trastuzumab，健保會給付在晚期胃癌病人，與化療並用。可惜的是，跟乳癌的20 － 30％比起來，在胃癌驗到Her-2 的機會，台灣人小於5％。但胃癌的癌友不必灰心，未來還有優赫得，以及針對claudin 18.2 這個蛋白質的標靶治療藥物，今年也會引進台灣。
去年起， 健保更開放使用免疫治療藥物nivolumab 於晚期胃癌病人，是這幾年胃癌在健保一直沒有免疫治療可用的窘境的一大突破。一樣得跟化療並用，一樣有條件限制。
➤面對胃癌，積極篩檢與預防才是關鍵
整體而言，胃癌的發生率雖然逐年下降，但早期診斷比例仍然不高，未來除了推動胃癌篩檢外，還是建議能定期接受消化道內視鏡的檢查。主動檢查，積極治療，才是面對這個癌症的不二法門。