台灣癌症基金會-癌症e學苑

   前列腺癌病因不明，最常見的男性致病危險因子如下：

• 年齡：前列腺癌在45歲以下是少見的，危險性隨著年齡而增加。
• 遺傳：家庭成員有患前列腺癌的病史。
• 種族：歐洲及美國的患病率較亞洲區高。
• 飲食習慣：經常食用高脂肪、高蛋白質及膽固醇食物者，前列腺癌與飲食中脂肪的攝取量有明顯呈正比的關係。
• 生活習慣：長期吸菸者。
• 藥物：注射或服用男性激素可能成為前列腺病症高危險群。如果前列腺癌串者再以男性荷爾蒙改善性機能，也會加重病情。
• 環境：空氣污染、肥料、紡織、橡膠、接觸重金屬(電池及油漆)，均可能有關。

 ▲攝護腺癌可分為:

早期的攝護腺癌可能沒有任何症狀。即使有症狀，也因為與良性攝護腺肥大症狀差不多而不易區分。由於攝護腺癌的生長速度緩慢，病人在求醫時往往已是中晚期癌症，因而延誤治療的黃金時機。而每位攝護腺癌患者的症狀都可能有所不同，有些人甚至完全不會出現症狀。

※其中較常見的症狀包括：

l   排尿困難

l   排尿時尿流的力道較弱或會中斷

l   小便次數增加、夜間頻尿

l   難以將膀胱中的尿液完全排空

l   排尿時有疼痛或灼熱感

l   尿液或精液中有血

l   背部、臀部、骨盆處有持續無法消除的疼痛

l   射精疼痛

• 肛門指診：是醫師用手指探入肛門直腸觸摸攝護腺，如此可以了解攝護腺是否有腫塊或硬化的現象。這是最基本的篩檢方式，立即掌握攝護腺有無其他病變，若有異狀則同時可以評估病灶的大小與範圍。但是對早期而且無法觸摸到的腫瘤，肛門指診的效果就有限。
• 經直腸超音波檢查：可以將這些較細小的病灶偵測出來，然後用超音波導引到病變處抽取組織做病理化驗，一旦證實有癌細胞存在，再根據期別及病患整體狀況來擬定治療計畫。
• 攝護腺特異性抗原(PSA)：除了肛門指診和經直腸超音波檢查有助於及早偵測到癌病灶外，還可以利用抽血來作篩檢─攝護腺特異性抗原(PSA)。目前以攝護腺特異性抗原作為攝護腺癌症篩檢項目之一，需要瞭解的是攝護腺特異性抗原僅具有攝護腺的特殊性，而非具有攝護腺「癌」的特殊性。所以攝護腺出現病變如攝護腺發炎或攝護腺增生肥大時，攝護腺特異性抗原都有可能會升高，所以攝護腺特異性抗原升高並不代表已罹患攝護腺癌。檢驗攝護腺特異性抗原的方法有很多種，一般都把閾值訂在4ng/ml，若是檢驗值超過這個數值就要做進一步的檢查，包括肛門指診和經直腸超音波檢查。若只是輕微上升，而且指診和超音波檢查也無法分辨是良性增生或惡性腫瘤時，加測游離型攝護腺特異性抗原(free PSA)，可以幫忙做進一步的鑑別診斷。通常游離型攝護腺特異性抗原，對全值攝護腺特異性抗原的比值愈高時，良性增生的可能性就愈大。
• 高階多參數磁振造影(mpMRI)+攝護腺健康指數(PHI):為降低切片併發症且減少不必要的切片，最近發展出兩種攝護腺癌檢測新利器，分別是高階多參數磁振造影（mpMRI）的「攝護腺MRI」及抽血檢驗PSA衍伸的「攝護腺健康指數（PHI）」，可進一步評估PSA上升原因和攝護腺的狀況。「攝護腺MRI」利用多參數(mpMRI)的方法，綜合評估核磁共振的各系列影像，以判斷攝護腺癌的風險、腫瘤定位、癌症分期，因為非侵入性、不須放置任何設備，可舒服完成檢查，受檢者接受度高。同時，MRI的影像清晰可做為切片導引，有利提升準確度、減少失準，提高手術成功率。而「攝護腺健康指數（PHI）」，則是利用PSA、free PSA、p2PSA（較穩定的PSA前驅物，與攝護腺癌有更強的關聯性）這三項指標，經公式運算得到攝護腺健康指數，PHI指數愈高代表罹癌風險愈高，指數若超過36以上，則建議接受切片檢查。
• 基因檢測:荷爾蒙抗性的轉移性前列腺癌( mCRPC)病人的腫瘤有近1/4有DNA修復變異，其中DNA修復基因變異以BRCA1/2最多。

l   攝護腺癌臨床分期

l   攝護腺癌分級

格里森分級系統(Gleason grading system) 為攝護腺癌分級中最常被使用的系統，代表腫瘤細胞惡性的程度。格里森分級系統是根據顯微鏡下腫瘤組織，依腺體細胞的排列形態來定出分級(grade)，愈接近正常、分化良好的是級別一，分化愈凌亂、不成熟的是級別五。接著，再把腫瘤細胞佔最大與第二大面積者的級別相加，就是格里森分數(Gleason score) (2-10分)。格里森分數從加總2-10分，在7以上的病人預後明顯比格里森分數在6以下的病人來得差。

   一、手術治療

攝護腺癌手術適應症會根據臨床分期、預期壽命及個案的健康狀況三大方向去做評估。

1. 臨床分期:局限性的攝護腺癌(第一期、第二期)其手術後的結果通常較好，較適於根除性攝護腺切除手術。但第三期的病人則約有 30-50%有淋巴轉移，手術後的結果則較差，多數學者不主張施行根除性攝護腺切除手術。淋巴結或骨轉移則不應 施行根除性攝護腺切除手術。
2. 預期壽命:根除性攝護腺切除手術應只適用於有可能被治療之攝護腺癌，且其手術後病患之存活時間可超過使用其它治療方式。因此，病人的年齡及其同年齡層的預期餘命是手術與否的重要指標。一般建議適於手術之病患，其預期餘命應大於10年。
3. 健康狀況:由於攝護腺癌的病患年齡通常很大，病患的健康狀況與手術後的併發症有相當大的關係。因此，病患有良好的身體狀況且沒有嚴重之心肺疾病，才適於施行根除性攝護腺切除手術。

根除性攝護腺切除手術(Radical prostatectomy,RP)根據手術的切口及手術使用的器械不同可分為三種手術方式。

l   以下就三種不同手術方式比較:

   二、放射治療

   放射治療在攝護腺癌的治療扮演著很重要的角色，但也令許多人感到比較陌生，早期的攝護腺癌多以手術切除，然而若病人因年紀大或其它慢性疾病無法做手術治療，放射治療可以提供不亞於手術的效果，若腫瘤於局部的復發或是遠端擴散，無法以手術根治時，放射線治療也能達成局部的控制及緩和症狀。攝護腺癌放射線治療可分為體外放射線治療及體內進接放射線治療。

l   體外放射線治療依不同進行之方式而分為以下幾種:

1. 三度空間順形放射治療(three-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT):是利用高能X光束以不同照野、由不同角度入射，利用三度空間的概念將劑量堆疊起來，使劑量分布之高劑量區順著腫瘤的形狀分布，並且屏蔽保護腫瘤周圍正常組織，此治療方式可使腫瘤接受劑量集中，減少正常組織與重要器官的劑量，提高局部控制率(local control rate)，並降低併發症發生機會。
2. 強度調控放射治療(intensity modulated radiation therapy,IMRT):使用非常複雜的多葉準直儀，於不同角度，給予不同輻射強度，一方面避開正常組織，一方面給予腫瘤高劑量，使腫瘤得到精確的放射線照射。由於他適用於
3. 影像導引放射線治療(IGRT):又稱電腦刀，在各醫院中的螺旋刀銳速刀、諾力刀都是廣義的影像放射線治療。IGRT像目前常用的強度調控放射治療(IMRT)一樣，電腦刀可順著攝護腺腫瘤形狀提供很高的劑量，而同時避開旁邊的器官(膀胱、直腸)，減少正常組織的傷害。而電腦刀比強度調控放射治療差異，在劑量對目標立體形狀的密合度較佳。由此可提供少次數，高劑量的有效治療。
4. 強度調控質子治療(intensity-modulated proton therapy，IMPT):可將放射劑量集中在腫瘤部位，減低對正常組織傷害，降低副作用。但目前須自費。
5. 重粒子放射治療(heavy particle therapy)：將能量釋放集中於腫瘤部位，給予深部腫瘤足夠的劑量同時減少鄰近正常組織的傷害。對於難治、手術困難及使用傳統放射治療無效的腫瘤，是一種有效的治療方式。目前應用於無淋巴及遠端轉移之攝護腺癌，為自費治療項目。

l   體內進接放射線治療:所謂近接治療是指將放射性射源置放在靠近(攝護腺)腫瘤附近、或直接置放於腫瘤中，藉由其蛻變所產生的能量射束來治療腫瘤的技術。近接治療最主要的特點是射源(radioactive source)位於欲治療的組織標的內，可將放射線能量作用於腫瘤組織上而不影響周邊重要的器官及組織(如膀胱、直腸)。近接治療對於臨床上低危險性的侷限性攝護腺癌(指Stage T1-T2a, PSA<10ng/ml或Gleason Score<6)可作為單一治療。但對於有較高危險性的攝護腺癌(如PSA>10ng/ml,Gleason Score>6,或較大體積的T2b腫瘤)，需考慮輔助予以外部放射線照射治療或輔助性賀爾蒙治療。

   三、冷凍治療

    又稱「氬氦刀」手術，引進國內約10年，在少數幾家醫學中心提供服務。在簡單全身麻醉下，以超音波導引，將4~8根冷凍探針從會陰部插入攝護腺，利用低於攝氏零下40度之超低溫殺死癌細胞，攝護腺組織及癌細胞最後會萎縮而纖維化。整個手術僅須耗時約1.5-2小時，治療當天即可進食或下床，隔天就可以出院，所以冷凍治療屬於低侵入性的治療。只要病人的身體狀況可以做攝護腺切片者，通常就可接受冷凍治療。但健保並不給付，須自費20-30萬（費用會依實際使用的冷凍探針數量變動），但是長期效果仍須追蹤確認。

   四、海福刀治療

    海福刀（HIFU）的原文全名為High Intensity Focused Ultrasound其學術名稱實為「高能聚焦超音波」，事實上並不是一種刀。一般我們對於超音波的理解多是應用在診斷，其實超音波達到一定的能量且聚焦在同一個點時，所產生的能量足以將細胞升溫至85°C以上，讓細胞產生凝固性壞死，這就是海福刀的治療原理。

    由於攝護腺位處直腸前端，海福刀的超音波探頭可以經由肛門口進去，在電腦的輔助下，利用高能聚焦的超音波產生高熱，破壞癌細胞組織，達到無痛手術。

    目前達文西機器手臂手術仍有2至3成的患者於術後產生尿失禁，傳統手術容易觸及攝護腺周邊的性神經，術後有一部分的患者會出現陽痿症狀。至於海福刀手術，術後尿失禁比例相對較低，也可避開可能會影響勃起功能的神經與血管。此外，傳統手術術後病患的導尿管需置放2周以上，海福刀術後導尿管很快就可以拔除，大幅降低生活中的不便。

    雖然海福刀治療攝護腺癌，風險相對較小，恢復期也快，但只適合第1、2期的攝護腺癌，且攝護腺體積不能過大，必須在30公克以下，早期發現、早期治療。海福刀主要針對不適合接受根除手術或不願意開刀的病人，因無健保給付，需自費約30萬元，龐大醫療費用是海福刀最大限制。

   五、鎦-177-PSMA

　 鎦-177-是一種帶放射性的元素，因為含有能量高的β成分粒子，當它被吸收到細胞裡面，時間夠長就會毒殺吸收它的細胞，藉由類似「放射線」達到治療的效果。目前適應症為經賀爾蒙治療以及紫杉醇化療無效後的轉移性攝護腺癌。許多因為肝腎功能或其他體質因素無法進行化學治療的病人，也是可以提早考慮此項治療方式。

    鎦-177 PSMA-617 (Lu-177-PSMA)已被證實能有效延長轉移性去勢療法抗性病人整體存活時間、延後復發時間、減少骨骼相關併發症。治療方式與療程為點滴注射，每六周治療一次，共4到6次。依據法規，因藥物劑量大於30毫居里，必須在專門的核醫同位素治療病房(或治療室)內進行，但是基本上是當日完成，不須過夜。

    副作用是輕微程度的全身倦怠感、口乾、眼睛乾澀、噁心感或食慾不振，及血球下降，幾乎都會在休息後自行恢復，不會造成明顯的健康威脅或影響生活品質。為自費項目。

　六、荷爾蒙治療(ADT)

    對於轉移性攝護腺癌的治療，主要是荷爾蒙治療，又稱去勢治療（castration），或雄性素剝奪療法(androgen-deprivation therapy, ADT)，也就是抑制男性荷爾蒙，靠藥物或手術將濃度降到最低，使攝護腺癌細胞失去生長的刺激因子，進而生長停滯，甚至死亡，達到抑制癌細胞的目的。一般來說，荷爾蒙治療雖然不能治癒病人，但是可以讓病情暫時獲得控制，平均持續約1-2年。在這段時間，腫瘤指數PSA會下降，而且若原先有轉移的症狀，例如:小便不順，或骨頭疼痛，也可能獲得緩解，體力也較好。

   七、化學治療

   攝護腺癌化學治療通常是針對荷爾蒙治療失敗者，醫生可能會可慮使用化學治療，以下為常見化學治療用藥。