台灣癌症基金會-癌症e學苑

目前沒有特別明顯證據顯示膀胱癌真正的成因，但從臨床上分析仍可歸納一些可能的因素：

• 抽煙是主要的危險因素之一。
• 某些職業的工作人員:這些職業包括了橡膠，化學藥劑，皮革製造業，還 有美髮師，金屬加工業，印刷工人，油漆工人，紡織工人，卡車駕駛，鉛管工和乾洗店等。
• 從流行病學觀點:台灣西南沿海烏腳病流行區有膀胱癌的高發生率。
• 佔膀胱癌較少數的腺癌，鱗狀上皮細胞癌，則和慢性炎症和結石有關連。

    分類          

膀胱癌可分成三類：

• 尿路上皮癌(Urothelial carcinoma)，源於膀胱內及泌尿道的上皮細胞，是最常見的膀胱癌類型，佔所有膀胱癌病例的80-90％。
• 鱗狀細胞癌(Squamous cell carcinoma)，源於膀胱黏膜的扁平細胞，只佔膀胱癌病例的一小部分，約1-2%。
• 腺癌(Adenocarcinoma)，源於膀胱的腺細胞，只佔膀胱癌病例約1%。

膀胱癌最常見的警示症狀是無痛性的血尿；尿血往往是間歇性，隨著出血量多寡的不同，尿的顏色會呈現淺褐色至深紅的變化，有時會合併有血塊的排出。其他較常見的症狀有頻尿，每次解尿不多，卻常常有尿急的感覺、小便疼痛、反覆泌尿道感染。

當膀胱癌進入中後期，癌細胞出現轉移現象，症狀也變得更多元，當膀胱癌向上侵犯到輸尿管或腎臟，可能會產生下背痛或腰痛情形，當膀胱癌轉移到附近淋巴結，影響了骨盆腔的淋巴循環，則會有下肢水腫情形。

基本的四種檢查尌是尿液檢查、尿液細胞學檢查、靜脈注射尿路系統檢查及膀胱鏡檢查。

• 尿液檢查(urine test):尿液檢查多半可以見到紅血球，有時伴有白血球或細菌。

• 尿液細胞學檢查(urine cytology):膀胱內的正常細胞只有少數會脫落，出現於尿中，而腫瘤細胞因其大量增生，故脫落數目亦較多，這些細胞經過收集、離心、抹片及固定後，病理細胞學醫師可以根據這些抹片做出診斷，但此項檢查之診斷率並不很高。提高檢查的正確率，可用以下的方法：

  第一、儘量不採用晨間第一次排尿， 儘速以新鮮尿液送往檢查處理，因晨間第一次尿由於在膀胱內存放 過久，細胞容易變形、壞死，影響判讀。

  第二、藉由膀胱沖洗可以將更多的癌細胞沖流入尿液中，特別是尿量稀少的病人。

• 靜脈腎盂攝影術(intravenous pyelography):是將顯影劑注入靜脈中，顯影劑經由腎臟排出時，可藉由照X光顯現出泌尿系統的影像，如此，可看出膀胱內殘留尿液之多寡及膀胱腫瘤的情形，也可以檢查腎臟及輸尿管是否有合併有腫瘤侵犯。
• 膀胱內視鏡檢查：在膀胱鏡下，可直接觀察腫瘤的形態、大小、位置及數目。也可作部分切片檢查，或將腫瘤完全刮除。藉以得到病理結果，及對腫瘤侵犯範圍有所了解，以做為後續治療之依據。
• 電腦斷層或核磁共振影像檢查:對腫瘤的大小、膀胱壁侵襲程度、腫瘤本身內部是否有壞死情形做評估。膀胱外組織是否遭到侵犯、淋巴結、其他器官是否已有轉移，都可經由電腻斷層或核磁共振的影像來加以判斷。

膀胱癌的分期是依癌細胞侵犯膀胱壁的程度及是否有淋巴和遠處轉移而定。

*參考資料:NCCN Guidelines-Bladder Cancer

   一、手術治療

Ø   經尿道膀胱腫瘤切除術（簡稱TURBT）

    經尿道膀胱腫瘤切除術就是透過膀胱內視鏡，將膀胱之腫瘤組織切除。在診斷上，這手術可以讓我們透過組織化驗以評定膀胱腫瘤之類型並腫瘤所屬分期；在治療上，對於體積較小只侵犯淺層膀胱之腫瘤，這手術可達至完全根治的目的。此手術之病人腹部無傷口，手術時間短，流血較少，手術後恢復較迅速，併發症少，安全性較高。病人完成手術後出院大多數均不需要帶尿袋。手術中及手術後有可能發生的風險，包括膀胱破裂、持續性出血、尿道感染、尿瀦留、和尿道狹窄等。而因為膀胱癌的復發率比較高，所以完成此手術的病人，有機會在將來再需要進行類似的手術。

Ø   根除性膀胱切除術(Radical cystectomy)合併尿路重組手術

    對於體積較大或侵犯較深層膀胱無法完全被「經尿道膀胱腫瘤切除術」切除之腫瘤，「根除性膀胱切除術」是合適的治療方案。為達致較理想的癌症控制效果，在男性病患手術時會一起切除膀胱、前列腺、儲精囊、周圍的淋巴腺和部份尿道；在女性則切除膀胱、子宮、輸卵管、前段陰道及尿道口和盆腔的淋巴腺。因應個別病人情況，此手術可用開放方式、腹腔鏡微創方式、或機械臂(達文西手術)協助微創方式進行。

    當膀胱被切除，尿路是需要被重組改路，以致輸尿管的尿液可以被引流到體外。尿路重組有好幾類不同的方式，比較常見的，有「迴腸導管造口」（ileal conduit）和「原位迴腸膀胱」（orthotopic neobladder），在此我們會介紹一下這兩個方式的內容。

     l ►迴腸導管造口(ileal conduit)

「迴腸導管造口」是利用一段迴腸當做排尿系統的一個導管，使從輸尿管來的尿液由腹壁上的造口排出。病人需長期於造口貼上袋，以隨時收集排出體外的尿液。

     l ► 原位迴腸膀胱(orthotopic neobladder)

        「原位迴腸膀胱」，俗稱「新膀胱」或「假膀胱」，就是利用一段比較長的迴腸做尿路重組，剪開後縫成囊狀，將輸尿管來的尿液引流到這新膀胱儲存。這新膀胱的另一端連接到尿道上，手術後病人用腹壓（Valsalva manoeuvre）讓新膀胱收縮，使尿液排空。如果病人對腹壓式小便掌握得好，可以像正常人一樣小便，但有時候病人排尿情況不理想，有機會需要學習用導管定時導尿。手術後病人一般也有尿控的能力，但夜間偶有漏尿的情形。

         由於此手術需要將新膀胱接到尿道，若病人腫瘤部位靠近尿道附近，需將尿道切除，那另一選擇便是用類似方式重組一個「可控性皮膚尿流改道」（continent cutaneous diversion）。「可控性皮膚尿流改道」跟「原位迴腸膀胱」一樣同是有控尿的功能，不需造口袋，不過需要病人定時透過腹壁上的造口用導管導尿。

Ø    膀胱局部切除術(Partial cystectomy)：當膀胱腫瘤是單一且局限在黏膜層時，有時無法執 行膀胱全切除或病患拒絕接受根除性膀胱切除術時，可採用此方式。

   二、化學治療

膀胱癌化學治療可分為全身性化學治療及膀胱化學藥物灌注治療。

1.化學藥物灌注治療

膀胱藥物灌注分為免疫藥物灌注及化學藥物灌注治療，用於經尿道腫瘤切除術治療後用來治療表淺性膀胱癌。所謂膀胱內化學藥物灌注治療是指抗癌藥物藉由一條導管經尿道灌入膀胱內，藥物會停留在膀胱內1-2小時。通常是一週治療一次並持續6-8週。有些藥物會每月進行一次維持療法。

Doxorubicin、Epirubicin、Mitomycin是常用的灌注化學藥物，繼續施予連續6週化學藥物灌洗即可。對病理組織的分化不佳、期數高者或原位癌者，則能轉換成BCG(卡介苗)灌洗最佳。BCG是屬於免疫藥物，被證實最有效。它對預防膀胱腫瘤再發或疾病的侵犯皆有幫助，但局部副作用大。膀胱內化學藥物灌注的副作用最常見的為膀胱刺激症狀。

2.膀胱癌常見化療藥物

過去泌尿道癌最出名的合併化學療法為MVAC(Methotrexate、Vinblastine、Doxorubicin、Cisplatin)，效果雖佳(臨床反應率為39-65%），但毒性大(骨髓抑制、腎毒性及易細菌感染)，現在已較少用。

(※附錄：膀胱癌化學治療藥物一覽表)

   三、標靶治療

目前轉移性膀胱癌治療正逐漸走向個人化、精準醫療趨勢，當病友對化療、免疫療法的反應不佳，往往更需要個人化、精準醫療的輔助。舉例來說，如果轉移性膀胱癌病友接受基因檢測時，發現癌細胞帶有FGFR（Fibroblast Growth Factor Receptor）基因變異，病友便可選用標靶藥物-FGFR抑制劑幫助增加存活機率。

在晚期泌尿上皮癌，美國食品藥物管理局批准了第一種口服標靶藥物Erdafitinib (商品名Balversa, 盼樂)搭配伴隨式診斷精準治療，用於治療帶有具感受性FGFR3或FGFR2基因變異的晚期或轉移性泌尿上皮癌病人，在先前使用過至少一種含鉑化學療法惡化後可以使用。國內之後也迅速通過了此藥的使用適應症。

在臨床試驗中使用Balversa(盼樂)可能產生的一些副作用包括口乾舌燥、口腔潰瘍、疲勞、食慾不振、腹瀉、掉髮、肝腎功能受影響及貧血等。另外有很少數人可能會產生比較特別的眼部問題如眼部發炎以及角膜、視網膜病變等，因此服用Balversa(盼樂)的病人應定期接受眼科檢查。

雖然此藥目前健保並無給付，病人必需自費使用，但總體而言, Balversa(盼樂)對於具有FGFR3或FGFR2基因變異的晚期泌尿上皮癌經其它治療無效後， 仍是療效十分顯著且相對安全的藥物，藥物本身又是口服製劑，使用上非常方便，是精準醫療時代下晚期泌尿上皮癌病人治療的新利器。

    四、免疫治療

    當膀胱癌往外擴散時，較常轉移到淋巴結、骨頭、肺或肝等部位。若出現轉移性膀胱癌，第一線治療以鉑金類化療藥物為主，病人用藥後，效果多半不錯，對於無法接受化療，或化療後還是持續惡化的病友，則可選擇免疫藥物，健保在有條件的情況下可進行給付。

 ▲ 目前台灣適用在膀胱癌免疫治療藥物

   五、放射治療

目前放射治療在侵犯性膀胱癌治療上應用的大致上可分四個方面：

#1 單獨使用放射治療：通常這種治療方式是建議使用於無法做膀胱切除的病患，如年紀太大，或有其它方面的疾病以致於動大手術有危險性，或腫瘤已經太大而不適合開刀的病患，以及一些拒絕做膀胱切除的病患，在病人接受“經尿道腫瘤刮除術後”，開始放射治療

#2 手術前放射治療合併膀胱切除：對於一些腫瘤較大的侵犯性膀胱癌，如腫瘤已經侵入膀胱外的脂肪組織或附近器官，單獨只做膀胱切除術將來復發的機會相當高，因此也有使用手術前放射治療再合併膀胱切除的方式來治療膀胱癌。

#3  放射治療合併化學治療：由於保持器官功能為目前癌症治療的趨勢，所以針對化療後腫瘤反應較好以及癌細胞並未侵犯至膀胱外且無泌尿道阻塞的病患，可以不做膀胱全部切除，而進行根治性的放射治射。

#4  緩和性放射治療：如果腫瘤已經太大或已轉移至其他器官（如骨、肝、肺等），而以目前的醫學認知判斷病人無法痊癒時，可就病患的需要給予緩和性治療。譬如病患若有嚴重血尿導致貧血時，可針對膀胱施予局部放射治療，以減少血尿的發生。又假使病患因腫瘤轉移至骨頭導致疼痛時，可針對轉移的骨頭處給予放射治療以減少疼痛，進而改善病人生活品質。

    結語          

    膀胱癌的預後與腫瘤侵犯的分期有相當大的關連，早期的患者是經由簡單的經尿道腫瘤切除後，即有部分患者不再復發；其他的患者經由仔細的追蹤檢查治療後，其成效也非常好。而診斷的方法經由尿液檢查、尿液細胞學檢查、流動細胞分析檢查、放射學攝影、超音波檢查、膀胱鏡檢查、電腦斷層檢查及核磁共振檢查，皆有助於早期診斷。

    如果有出現血尿，尤其是年齡大於40歲，皆應尋求詳細的檢查。另外，對於經常接觸染色、印刷、皮革之化學物品的人，則應每半年接受一次尿液檢查及尿液細胞學檢查。也應並免接觸會造成膀胱癌的危險因子(例:抽菸、化學藥劑)。

    只要能提高警覺並與醫師充分合作，大部分皆能得到早期診斷早期治療的效果，而得到良好的預後。