台灣癌症基金會-癌症e學苑

目前膽管癌並未找出確切的致病原因，但可能的危險因子如下:

(1) 持續性膽管慢性發炎，例如：原發性硬化性膽管炎（Primary sclerosing cholangitis，PSC）、肝臟寄生蟲感染，如中華肝吸蟲，發炎性腸炎患者以及纖維多囊腫肝，有較高機率發生膽管癌。

(2) 慢性膽汁鬱積:例如，膽管結石或先天膽道異常，據統計，肝內膽管癌有將近10%罹患肝內結石。另外因膽汁鬱積長期刺激，可能增加內皮細胞癌變的機率

(3) 肝硬化：酒精性或病毒性（C型或B型肝炎病毒）導致的肝硬化。

(4) 接觸有毒物質:如，戴奧辛、二氧化釷(thorium dioxide) 、多氯聯苯等有害物質。

(5) 肥胖、糖尿病。

(6) 膽管良性瘤：如：膽管乳突狀瘤病

      分類             

 膽管癌的分類依其剖位置分為肝內，肝門周圍和遠端膽管癌。

• 肝內膽管癌:位於左右肝管分支的近端，多半腫瘤造成壓迫才有症狀，預後差。
• 肝門膽管癌:佔60-70%，位於左右肝管分支之間和膽囊管近端。
• 遠端膽管癌:總膽管與十二指腸範圍之內。

• 黃疸（皮膚或眼白）:出現時間與腫瘤位置有關。若於肝外膽管或肝門膽管處，腫瘤壓迫阻塞膽汁排出就會較早出現。
• 深色尿液
• 土灰色糞便
• 腹部疼痛
• 發燒
• 皮膚發癢
• 噁心和嘔吐
• 不明原因的體重減輕
• 食慾不振

  實驗室與儀器影像檢查:

• 理學檢查：包括健康習慣以及過去疾病史。
• 血液檢查：血球計數與生化指數及肝功能測試..等：血液中的鹼性磷酸酶(alkaline phosphatase, Alk-P)、丙麩氨轉肽酶γ-GT(γ-glutamyl transpeptidase)、膽紅素(bilirubin)可能會升高，可做為診斷參考。
• 腫瘤指數：癌胚抗原（CEA）和CA 19-9，但腫瘤指數不具專一性，很多疾病也會造成數據升高，可用來追蹤及復發的參考依據
• 超音波檢查：為初步診斷工具，評估腫瘤及位置，膽管有無擴張等
• 電腦斷層：評估腫瘤的大小，膽管阻塞程度、周圍組織、器官及血管、淋巴侵犯的情況、以及有無遠端轉移。
• 正子掃描：評估是否遠端轉移，期別診斷之參考
• 磁共振胰膽管造影 (MRCP)：身體內部區域（例如肝臟、膽管、膽囊、胰腺和胰管）進行一系列詳細的檢查。
• 內視鏡逆行性膽胰管造影術（ERCP）：需要麻醉執行。以內視鏡方式，將顯影劑注入膽胰管，檢查內部構造與病變。若有阻塞，可先以引流管、或支架擴張先緩解症狀。
• 經皮穿肝膽管攝影術（PTC）：注射顯影劑，顯像膽管各分支與阻塞處。如果有膽汁阻塞，可放置引流管（PTCD）引流膽汁。

依據AJCC第8版(2017) TNM分期:原始腫瘤大小(T)，局部淋巴腺轉移的有無(N)以及遠處轉移的與否(M)，分為四期。

 ※肝內膽管癌:  

※肝門膽管癌: 

※遠端膽管癌：

★手術治療  

手術切除病灶是唯一有效治療方法。但是五年存活率僅約30%。

   ＝依手術部位可分為:

• 切除膽管：如果腫瘤很小且僅在膽管中，則進行此手術以切除部分膽管。同時須做淋巴結採樣切除，以確定是否有轉移。
• 部分肝切除術：可能需要切除部分被侵犯的肝臟。以及周圍組織。
• Whipple 手術：靠近胰臟壺腹部位的膽管癌，就需要切除胰頭、膽囊、部分胃、部分小腸和膽管。
• 肝臟移植:肝門或肝內膽管癌可能可以進行肝臟移植，但因為很快就會復發，目前仍不建議。

   ＝緩和治療手術: 如無法完全將腫瘤切除，為緩解膽管阻塞引起的症狀，減少膽道感染並提高生活品質，就會以下列方式進行：

• 繞道手術:如果腫瘤阻塞膽管影響膽汁引流，則需在阻塞前的區域切開膽囊或膽管，將其繞過阻塞處或至小腸再縫合。
• 支架置入：如果腫瘤阻塞了膽管，則可以進行手術或是以內視鏡方式置放支架，或繞過阻塞區域將膽汁排入小腸。
• 經皮穿肝膽道引流：在肝臟中放入支架以將膽汁引流入小腸或體外的引流袋中。

在手術後，依照病理組織及淋巴侵犯狀況，可能會再以輔助性化學療法或放射療法以殺死任何殘留的癌細胞，為要降低癌症復發的風險。

★放射治療  

放射治療是使用高能量放射線來殺死癌細胞。可能用在手術後，利用放射線照射腫瘤可能生長區域，殺除看不見、殘留的癌細胞，或是無法切除腫瘤時，達到局部控制，緩解症狀之目的。放射治療可能合併化學治療一起使用，以增加療效。

放射線對正常細胞也會有影響，尤其是腸胃道黏膜表皮此類代謝率較快的細胞影響較大，因此在接受放射治療時，常會有噁心、腹瀉、腸胃不適等症狀，但療程結束就會改善。若合併使用化學治療時，副作用會變得更明顯。

為了增加放射治療對腫瘤的控制，減少圍繞腫瘤鄰近之正常組織所引起的傷害，目前的放射治療儀器多可精確定位，將劑量集中於照射區域，減少對周圍正常細胞的損傷。

目前除了傳統的光子放射治療，近年來強度調控質子治療(intensity-modulated proton therapy，IMPT)與重粒子放射治療也成為膽管癌的治療方式，不僅降低副作用，也可達到疾病控制之療效。惟目前兩者皆須自費。

★ 化學治療  

化學治療就是利用抗癌藥物，透過口服或注射的方式至全身，毒殺生長分裂快速的癌細胞，以降低或清除體內的癌細胞，進而達到治療的效果。目前治療藥物有多種組合，也可能會與其他治療方式，例如放射治療，免疫治療..等併用。

化學治療一般作為外科手術治療的輔助療法，例如在一些接受手術的病人，給予術後輔助性化學治療可預防腫瘤復發，提高手術後之存活率。但若已有轉移，無法完全將腫瘤切除，或是已晚期，化學療法仍可能做為膽管癌的主要治療方式，藉著給予化學抗癌藥物來延長存活時間。經過臨床實驗顯示，複方化療(兩種)比單方的療效佳，也成為目前常用的治療準則。

★ 標靶治療  

大約有10-16%的膽管癌病人可測得FGFR2融合基因的變異，可使用FGFR2抑制劑Pemigatinib為標靶治療藥物，其反應率大約為35%，用於晚期的疾病控制。

目前有部分標靶藥物與化學藥物合併臨床試驗治療，如Avastin。

★免疫治療  

免疫治療主要是透過啟動免疫系統反應，進而辨識及攻擊癌細胞。目前使用的方式是將病人的腫瘤組織切片後進行特殊染色，藉由腫瘤細胞上的特殊標記來辨識療效。

根據研究，免疫療法合併化療的使用可以降低病友的死亡風險，也提高存活率，有大約3成病友腫瘤明顯縮小，有2成5以上病友存活期大於2年。這樣的成果著實令人振奮。衛福部更在2023年核准免疫治療可用於膽道癌的治療，無疑是另一個治療的新契機。

免疫治療與過去傳統治療相比具有多種優勢，與化療藥物併用的療效較單用免疫為佳。但是仍然必須經過審慎評估身體功能，以確認其合適性。

※溫馨提醒:有許多健康保健食品可能會與藥物有交互作用，致使治療效果有所差異。因此在治療前，請務必讓醫療團隊評估，是否需要暫停，以免影響藥物療效。

★其他治療   

• 射頻燒灼術 (radio-frequency ablation, RFA)：在超音波或電腦斷層指引下，將電極探針穿過皮膚，插入腫瘤組織中，然後接上電源，射頻會轉換成熱能的形式，傳導於腫瘤細胞，造成凝固性壞死。
• 經導管肝動脈化學栓塞治療（Transarterial chemoembolization,TACE）：栓塞方式就是在血管攝影設備導引下，從鼠蹊部的股動脈，插入一導管到達血管，注入化學抗癌藥物(如adriamycin、cisplatin)後，再打入栓塞物質，將血管堵塞，阻斷血流供應，使癌細胞無法得到養分而壞死。
• 放射栓塞治療（Radioembolization）：於顯影下，自病人的鼠蹊部放置導管入肝臟，經由導管將幾百萬個含有放射性元素釔90（Yttrium-90）的微球體透過血液直接傳入腫瘤處，以近距離高輻射量殺死癌細胞，對於周圍器官也不會有傷害。
• 光動力療法（Photodynamic therapy, PDT）：將感光劑注入體內，感光劑就會滯留於腫瘤組織中，以特定光線照射後，感光劑會啟動光化學反應產生自由基及單價氧，達到選擇性消滅癌細胞的作用。

★合併療法的國際趨勢(依據美國國家癌症資訊網指引,NCCN)  

膽管癌治療包括手術，化學治療，放射線治療，標靶治療，免疫治療..等等。依照期別，個人身體健康狀況，採行的治療方式與藥物可能不盡相同。依據美國國家癌症資訊網指引(NCCN)建議，手術切除腫瘤是首要方式，之後再給予輔助性治療，如化療。若無法手術者，或晚期，可給予標靶及免疫治療，或參與臨床試驗。 

☆復發的治療處置  

完成治療療程後，需定期追蹤，包括抽血，電腦斷層或核磁共振影像等檢查。若有復發或遠端轉移，則依其部位與腫瘤大小，決定治療方式。手術、放射治療，或更改化療藥物、增加標靶或免疫治療(若之前未曾給予)，都可能是治療的選項。但首要仍需評估病人的體力與營養狀況，是否可承受治療的副作用。若否，治療照護目標，則為控制症狀，促進舒適為主。

雖然治療有其準則，但每位病人狀況仍有差異，對於藥物反應亦有不同。仍需與醫療團隊進行詳盡的討論。

    結語            

一旦確診為膽管癌，外科手術為優先選擇，醫師通常會把腫瘤及附近的病灶儘可能切除乾淨。但外科手術常面臨兩難，主要是長在肝門或總膽管附近的膽管癌，雖常以黃疸為臨床症狀，容易及早診斷出來，但因附近的血管及神經相當多，手術難度很高；相反的，長在肝臟裡面的膽管癌雖較容易手術切除，卻因症狀不明顯，往往到了末期才被診斷出來，預後不佳。至於其他方式的治療，例如化學治療、放射線治療及經動脈血管栓塞治療等的效果也並不好。目前膽管癌沒有最有效的治療方式，也沒有篩檢工具可以提早發現。因此若是屬於高風險者，應該定期檢查追蹤，以期早期發現，早期治療，才能得到更好的控制。