文／邱士庭醫師 臺大醫院泌尿部
癌症範圍若超出原發器官，隨著淋巴或血流擴散身體其他各處，則稱為轉移。攝護腺癌常轉移的地方為骨頭、淋巴結或其他器官（如肝臟、肺臟），而攝護腺癌相對其他癌症更易轉移至骨頭，在轉移性攝護腺癌中占了8－9成，且以身體承重之中軸骨（如脊椎、骨盆、肋骨等）為大宗。
當癌細胞成功轉移到骨骼後，並不單是直接破壞骨骼，而是釋放物質以打破骨骼內的蝕骨細胞與造骨細胞間的平衡狀況，進而持續破壞骨骼的穩定結構。骨骼轉移初期患者可能沒有特殊症狀，但隨著病情進展，病人可能會有疼痛、僵硬、痠麻等症狀，或因為脊椎病理性骨折致壓迫脊髓產生下肢無力、麻痺、大小便失禁等。
以上種種情形皆會讓患者生活品質大為下降，造成正常生活上的障礙。因此醫療團隊目標就是要幫助患者減少骨骼相關事件的發生，維持良好的骨骼保健並恢復一定水準的生活品質。
轉移性攝護腺癌之治療
雄性素剝奪療法是轉移性攝護腺癌治療的基礎，其透過降低體內睪固酮到去勢濃度，使攝護腺癌細胞生長受到抑制。傳統上可靠手術閹割去勢（外科去勢），然目前多已利用口服或針劑藥物達成化學去勢。醫師會根據病人癌症階段、身體與共病狀況、先前癌症治療、患者偏好等因素，與病患討論出最合適患者之抗癌治療。
然無論使用外科或是化學去勢，多數攝護腺癌均會走向去勢抗性，此時仍須以雄性素剝奪療法為治療骨幹，合併其他治療選擇以共同遏止癌症生長，增加患者存活率和減少症狀。這些選擇包含新型荷爾蒙製劑（如abiraterone、enzalutamide）、化學治療、針對BRCA基因突變之標靶藥物（如olaparib、rucaparib）、放射性核種治療（針對有症狀之骨骼轉移的鐳－223治療、鎦－177－PSMA治療）、免疫治療等等。
當因為骨頭轉移而導致疼痛時，醫師會處方適度的止痛藥物讓患者能維持正常生活，若疼痛無法有效被抑制時，也可能安排放射治療，針對骨骼轉移處控制癌細胞，提供有效且快速的疼痛緩解，整體的反應率高達7－8成，且副作用事件發生率低。
雄性素剝奪療法之副作用
雄性素剝奪療法是攝護腺癌治療之特色，治療後體內睪固酮降低，雖可抑制攝護腺癌細胞，但常見許多副作用，如疲倦、心情浮動、熱潮紅、性慾減低、肌肉量減低、肥胖、心血管病變等；另外值得一提的是骨密度會有顯著降低，進而導致骨質疏鬆。
根據統計，第一年使用藥物達到去勢作用後，在腰椎會有2－8%的骨質流失、在髖骨則為1.5－6.5%的骨質流失，相較於常人每年0.5－1%的骨質流失比例更為顯著，且長期使用下，仍會以每年1－4%的比例持續流失。綜合以上的副作用，包含肌少症、肥胖、與骨密度下降，加上骨骼轉移處結構不佳，使得約2－5成的病人有骨折發生的風險，而骨折的風險與死亡風險也有顯著關聯，故絕不容忽視。
攝護腺癌症患者之骨骼健康維護
① 監測骨質密度
目前建議在使用雄性素剝奪療法（賀爾蒙治療）前，能先取得骨密度之基礎值，通常的量測工具為雙重能量X光骨質密度檢查（DEXA），以X光針對腰椎或股骨做測量，測量後給予骨密度數值「T分數」（T－score），若分數介於－1.0及－2.5之間，為骨質缺乏；若分數小於或等於－2.5時，則診斷為骨質疏鬆症。
得知自己之骨密度後，則可以透過世界衛生組織推行之“骨折風險評估工具（FRAX）”，整合患者之生理數值與不同風險因子，得以推算之十年骨折預測機率，目前網路上已有中文網頁可填寫，而使用雄性素剝奪療法可視為其中一項“續發性骨質疏鬆症”的因子勾選。
② 戒菸及適度運動
在生活方面，除了要戒除菸癮與降低酒精攝取，適度的運動可幫助控制體重、維持肌肉量和輔助心情穩定，如一周2－3次30分鐘的中強度的阻力訓練（可一次執行8－15次的重量）或搭配中強度的有氧訓練（運動途中可說話但無法唱歌的強度），但若是體力衰弱或有多處骨轉移者，仍建議與臨床醫療團隊討論與規劃。
③ 高鈣及維生素D3補充
在飲食上，須從食物中攝取足夠量的鈣質，高鈣食物包含牛奶、優酪乳、起司等，每日攝取量約莫1000－1200mg，鈣質補充品只有在飲食上無法提供足量鈣質時再使用。除了鈣質，也建議補充維生素D3每日400－1000單位。
骨骼保護藥物的使用 抑制骨內蝕骨細胞
針對骨骼的保護藥物有兩大類，一為雙磷酸鹽類藥物，另一為單株抗體標靶藥物denosumab，兩種藥物皆可抑制骨內的蝕骨細胞，減少骨吸收作用而維持骨密度，雖兩類藥物對於骨密度的維持都有不錯效果，但denosumab較雙磷酸鹽類藥物更能減少攝護腺癌病人骨折的風險。
① 骨轉移用藥，健保有給付
在去勢抗性攝護腺癌且有骨轉移的族群中，其中一種雙磷酸鹽zoledronic acid和denosumab皆在大型研究中證實可以延長患者發生骨骼併發症的平均時間（包含病理性骨折、脊髓壓迫或是需要放射/手術治療等），兩類藥物皆已經被現今治療攝護腺癌症之國際準則所納入，且有健保給付。
② 使用藥物注意事項
須注意的是，使用這類骨頭保護藥物仍有一定的毒性，包含低血鈣、關節疼痛與1－2%機率會下顎骨壞死，使用雙磷酸鹽也須隨腎臟功能調整。考量這些副作用，患者使用這些藥物時更要確保攝取足量的鈣質與維生素D3，使用藥物前最好先有牙科醫師評估，使用藥物期間須維持口腔清潔，且若需要拔牙或牙科手術時，也須告知臨床醫師是否停止使用這類骨骼保護之藥物，才能降低口腔發炎感染，甚至下顎骨壞死之不良事件。
③ 認知警示症狀及早適切治療
攝護腺癌症患者若開始使用雄性素剝奪療法（賀爾蒙治療）後，便有骨質流失之風險，再加上常見的骨頭轉移，易導致患者骨頭疼痛、神經症狀與骨折風險。因此，患者除了須戒除菸酒，攝取足量鈣與維他命D3，並保持適度活動。
患者也須認知警示症狀，包含脊椎疼痛、骨痛持續惡化或脊髓壓迫之神經症狀，並告知醫療團隊，才能及早安排適切的治療。攝護腺癌現已有多種抗癌治療選項，也有骨骼標靶藥物可以使用，透過醫病互相溝通合作，讓病患減緩疼痛、降低骨骼事件與增進生活品質。