採訪．撰文／趙敏
諮詢專家／臺北醫學大學臺北癌症中心院長 邱仲峯
臺北醫學大學臺北癌症中心副院長、衛生福利部雙和醫院癌症中心主任 趙祖怡
資料整理／台灣癌症基金會
以往，癌症常規治療通常以同一套方式，符合多數癌症病人；然而，同一種癌症，不同病人適用的療法可能不一樣。拜基因檢測與定序技術進步所賜，個人化且更精準的治療方式不斷出現，不僅能命中要害、降低副作用，還能節省不必要的醫療費用，讓抗癌又多了一項新利器。
癌症令人聞之色變，癌症時鐘快轉對於國人更是一大警訊。癌症蟬聯國人十大死因榜首，在面對癌症發生率不斷上升，如何延長病人存活期、有效降低死亡率，則有賴於精準治療。
目前治療癌症的常規方式有手術、化學治療、放射線治療、標靶治療、荷爾蒙藥物和血管生成抑制劑，以及近年的免疫治療等。
過往希望用同一種治療方式或同一種藥物，可以通用於大部分的癌症患者。趙祖怡醫師則指出，同樣的治療不表示會有相同的結果，以前我們不瞭解癌症的成因和真正的機轉，導致都以同樣方式看待前來的癌症病人。
為個人量身打造的精準醫療
隨著分子生物技術飛躍進展，人類對基因資訊研究越透澈，透過癌症基因檢測瞭解基因突變，以科學實證為基礎，為個人量身訂做治療計劃的「精準醫療」應運而生。
細胞是人體內最小的功能性單元，每個細胞都含有一個細胞核，細胞核內含一組基因體，基因體則有許多基因，基因由DNA組成，DNA複製時可能會發生錯誤，稱為「突變」。（圖一）
「癌症是一種基因變異累積的疾病，但並不表示癌症是一種遺傳疾病。」趙祖怡醫師解釋，大約百分之八十五至九十的癌症與後天外在環境因子較相關，僅百分之十至十五的癌症形成則與遺傳因子相關。
外在環境因子占九成，甚至可以進一步說，癌症是一種生活型態的疾病。趙祖怡醫師說，百分之三十的癌症和抽菸有關，百分之七和環境汙染與輻射有關，百分之十四至二十則與肥胖相關，百分之十八和感染症有關。遺傳因子雖然無法改變，但環境因子可以改變，如果想避免癌症發生或復發，避開誘發因子有其絕對的重要性。
人體的兩萬個基因裡，約有超過三百個基因與癌症有高度相關性。當人體正常細胞中的癌症基因發生變異，細胞就會不正常增生，導致癌症的發生。
從腫瘤原發部位，到針對基因突變治癌
「精準醫療涵蓋的範圍非常廣泛，包含精準預防、診斷、治療、追蹤和照顧。」利用「生物標記」（Biomarker），例如從癌症病人的血液、尿液、腫瘤等取得蛋白質，或DNA上的基因變異或RNA，對應適合的藥物，能讓癌症病人獲得更好的治療效果，並延長存活期。
近年之所以能實現精準醫療，主要是仰賴次世代定序（Next Generation Sequencing, NGS）技術的演進。蘋果創辦人賈伯斯在癌末時就曾接受基因檢測，當時花了十萬美元（約新台幣三百萬元），費用相當高昂。後來許多國家開始發展精準醫療計劃，定序價格持續下降，並推廣到臨床診斷，可在短時間內找出眾多病人的基因體變異位點，被視為突破性的進展。
以前的治療會先分群，癌別通常是以腫瘤發生在哪個部位來界定，接著按照癌別選擇治療方式。在現今醫療技術發展下，慢慢能夠縮小到依據哪一個基因發生突變進行治療，為病人量身打造，因此有更多相關的檢測出現。
多種治療方式，讓腫瘤無處可逃
常見的癌症治療方式已有多種，為什麼還要汲汲營營發展精準醫療呢？先跟大家介紹現今常見的治療方式。
一、手術：
癌症早期或未擴散的腫瘤，通常採取手術切除，但有些癌症屬於全身性的疾病，初始就轉移到其他部位，例如原本是肺癌，一開始就轉移到肝臟、腦部和骨頭，光做手術無法根除腫瘤，因為手術只能把原發部位的腫瘤切除，並不代表能夠痊癒，手術仍有其侷限性。
二、化學治療：
化療，可說是一場美麗的錯誤！過往人類發展癌症治療時，曾發現戰場上有些士兵吸了毒氣後，原本的腫瘤消失了，因此將化學藥物應用於癌症治療。但這形同「焦土政策」，化療藥物會不分青紅皂白，將好壞細胞通殺，因而導致嚴重的副作用。
在還沒有瞭解基因突變之前，有些病人接受治療後，最常見的死亡原因為感染，而非癌症本身；也有病人先天對化療藥物有抗藥性，即使接受化療，腫瘤依然持續惡化。即便如此，化療確實也幫助許多病人痊癒，因此才說是「一場美麗的錯誤」；發展精準醫療，就是希望美麗，但不要有錯誤。
三、放射線治療：
假如腫瘤的位置不適合開刀，或術後仍有癌細胞殘留，醫師可能會給予放射線治療，也就是俗稱的「電療」，確保癌細胞全部被清除。然而，針對轉移的腫瘤，放射線治療的角色，通常只用於局部控制或症狀緩解。
四、標靶治療：
隨著新一代藥物的開發，標靶藥物可說是精準治療的第一步。如果知道病人身上有哪些基因突變、帶有特定的生物標記，特定的藥物就能鎖定癌細胞攻擊，不僅療效好，也能大幅減輕副作用。以肺癌為例，如果病人帶有EGFR、ALK、ROS1 等肺癌「驅動基因突變」，現今已有相對應的標靶藥物可使用。
還有一種精準醫療，是將標靶藥物運用於遺傳性癌症。最有名的例子就是好萊塢女星安潔莉娜．裘莉，她帶有BRCA1 基因突變，且多名親人因乳癌或卵巢癌離世，所以預防性切除雙側乳房及卵巢，杜絕罹患乳癌及卵巢癌的機會。
過去也有一位病人罹患卵巢癌，當時並不知道有基因變異，等到所有化療都試過，沒有效果才被轉過來。後來經醫師詢問這位病人的家族病史，發現她有許多親人罹患乳癌或卵巢癌，懷疑是遺傳性基因突變導致癌細胞形成；抽血檢測後，確實找到BRCA1 變異，並利用標靶藥物PARP抑制劑（PARP inhibitor）精準治療，效果良好。
「我們想殺死癌細胞，癌細胞就會想辦法存活，產生進一步的基因突變，終究還是可能復發。但我們還是可以讓生命再延長，病人本來的症狀都得以緩解，等於為病人創造持續使用新藥的機會。」
全世界的研究不斷推陳出新，並有新的藥物開發，只要活得越久，表示越有機會使用到新的藥物。
五、免疫療法：
免疫療法包含細胞療法和免疫檢查點抑制劑等相關藥物，利用自身免疫系統就有的防禦力來對抗癌細胞，比化療的毒性來得小。雖然免疫治療不分癌別，然而只對百分之二十的病人有效，其他百分之八十的病患卻沒有很好的效果，仍不夠精準，需要持續尋找生物標記，例如PD-L1。
PD-L1 是癌細胞表面的蛋白質，而人體的免疫系統有免疫殺手T細胞，負責擊殺癌細胞，其表面上則有PD-1 受體。然而，癌細胞會在自身細胞膜上利用PD-L1 配體，將自己偽裝成正常細胞，在與免疫殺手T細胞交鋒時，與其細胞膜上的PD-1 受體結合，誘騙免疫殺手T細胞將癌細胞視為正常細胞，以躲避追殺。
使用免疫檢查點抑制劑，如CTLA-4、PD-1 ＼ PD-L1 的免疫檢查點藥物，可以阻斷癌細胞上PD-L1 和免疫殺手T細胞上PD-1 的結合，讓免疫殺手T細胞能正常辨識和攻擊癌細胞，目前已應用於治療肺癌、淋巴癌、腎臟癌、膀胱癌、頭頸癌、肝癌、胃癌和黑色素細胞瘤等。
命中目標！精準治癌優勢多
總歸來說，精準醫療應用於癌症，具有以下優勢：
一、直接命中目標，有效擊殺癌細胞，提高治療效果。
二、 降低副作用，減少傷害到正常細胞：如果能根據基因突變成功選擇藥物，效果將優於傳統化療，副作用輕微，而且透過基因，還可以分析藥物副作用的個別化差異。
三、 預測藥物反應：抗藥性的資訊也很重要，現在大腸直腸癌的病人會測KRAS 基因有無突變，如果檢測發現使用某個藥物會有抗藥性，治療可能無效，就能避免使用該藥物。
四、針對遺傳性癌症提早做基因檢測，避開外在誘發因子，加以預防。
五、 再發後，精準選擇有效藥物，避免醫療資源浪費：基因檢測雖然能揪出突變的基因，對症治療，但現階段還不是人人都用得起，除了檢測費用不便宜，找到適合的對應藥物可能又是另一筆花費，有時對應的藥物還在開發中，失之交臂而令人頓足。
病人一開始做檢測可能會覺得太貴、不划算，但如果存活下來，壽命延長，未來可能有更多新的治療機會出現，這也是各式標靶新藥研究發展正在努力的方向。
如果病人經濟狀況許可，第一次診斷就可以做基因檢測，治療一段時間後，可再用原本的突變點追蹤，或等到復發時再做基因檢測，查看當下有哪些藥物能對應到新的基因突變。
六、 促進藥廠或生技公司加速開發新藥物：根據基因檢測，挑中某一族群，能促進新藥研發的速度，或幫助某些癌症藥物更快取得藥品許可證，讓病人受惠。
上醫治未病，從精準醫療邁向精準健康
不只癌症，未來其他疾病也應從基因找出蛛絲馬跡，往精準醫療發展，有些甚至是現在進行式。例如，兒童的罕見疾病多是用「酶」診斷，準確度不夠高，而且需要重複檢驗才能
確定，花費時間長；如今，利用基因檢測找到單一點突變，辨識度極強、極快，對於小兒科醫師大有幫助，及早診斷就能及早治療。
還有一種亞洲青壯年男性好發的遺傳性疾病――﹁「布魯格達氏症候群」（Brugada Syndrome），這類病人有先天性心律不整，發病時產生心室顫動，嚴重者甚至會猝死，約有百分之二十的患者因為心肌細胞基因突變，引起心臟電流異常，現在已能透過基因檢測發現。
有別於針對已發生的疾病治療，精準治療如果更往前推，可擴大到「精準健康」，落實預防醫學，正如同《黃帝內經》說的：「上醫治未病。」透過運動、藥物或持續監測生活習慣，累積數據，幫助高風險的人及早控制健康和預防疾病發生，而不只是採取消極手段治療。
甚至，更積極的話，還可以從母親懷孕就開始瞭解胎兒基因可能的變化。
目前國內對於精準醫療的發展與應用，有望推廣早期篩檢、避免無效醫療，未來發展將會以卓越癌症治療引領生技產業發展，台灣可以智慧健康島的經驗推廣全球，創造下一個百年成長基石。