台灣癌症基金會-癌症e學苑

諮詢／台大醫院腫瘤醫學部主治醫師邵幼雲
文字整理／林思宇、閔芳駒、詹雅婷

根據統計，約五成的所有期別癌症病人、以及七至九成的晚期癌症病人有疼痛問題。大部分的非癌症病人所遭遇的疼痛或許都只是急性疼痛或較輕微的疼痛，所以一般的非類固醇止痛劑 (non-steroidal anti-inflammatory drugs) 常足以抑制；也因為如此，民眾對「止痛藥」的認知也就常停留在非類固醇止痛藥而已。

然而，對於癌症病人，痛更是最為常見的症狀。使用這些一般藥局就買得到的非類固醇止痛藥，常有不足之處。因此，為了罹患癌症併有慢性中重度疼痛的病患之醫療權益，各國的癌症疼痛指引，都把鴉片類 (opioid) 止痛藥列為癌症病患止痛的首要藥物。

癌症疼痛治療原則

疼痛的類型主要可以區分為體感性疼痛、內臟性疼痛和神經性疼痛。

其中體感性疼痛是一般健康人大部分時候遭遇的痛覺，是皮肉筋骨之痛；體感性疼痛通常定位非常清楚，痛的感覺相當尖銳，對於一般非鴉片類藥物就有還不錯的反應。

內臟性疼痛，顧名思義是內臟器官受到傷害而造成的疼痛，通常位置相當模糊、難以清楚描述，有時會伴隨著其他症狀，例如臉色蒼白、冒汗、噁心、嘔吐等，有時痛的位置還會牽引到其他位置，例如膽囊發炎的疼痛，有時會連帶右上後背部；內臟性疼痛對非鴉片類藥物的反應，就沒有像體感性疼痛那麼好，所以常需要使用到鴉片類藥物來處理。

神經性疼痛則是神經直接受到傷害而造成，所以通常會伴隨神經的症狀，病人可能會感覺到刺、麻、搔癢、火燒等感覺一併出現；神經性疼痛對不論哪一類止痛藥的反應，都比體感性疼痛及內臟性疼痛來得差，所以經常得加上輔助性藥物或甚至非藥物治療。

然而，癌症患者的疼痛狀況是很複雜的，通常不會只有一個部位，或是一種類型的疼痛，經常是體感性疼痛、內臟性疼痛和神經病痛變混合發生的疼痛。再加上癌症疼痛通常強度較高，非鴉片類藥物不足以抑制。所以，鴉片類藥物在癌症疼痛控制上有舉足輕重的地位。近年來歐美治療癌症疼痛的準則中，都已不再強調或直接揚棄1986年世界衛生組織 (WHO)提出的 「疼痛階梯」的概念，甚至於不再僅限於使用鴉片類藥物在癌症疼痛，其他中重度以上的非癌症疼痛也可以考慮使用鴉片類藥物。

因此，對於使用止痛藥物熟悉的醫師，在檢視病患的疼痛狀況後，只要癌症病患有止痛需求時，就可直接使用鴉片類止痛藥，甚至是強效性鴉片類止痛藥。

理想的癌症疼痛控制

根據健保署資料顯示，台灣所有癌症病人中有疼痛問題的佔一半。癌症疼痛的治療與一般人理解的疼痛治療最大的差異，在於癌症疼痛通常都是慢性疼痛。不像我們一般人因為受傷或急性疾病引起的疼痛，大多時候是小於一個月的急性疼痛，許多癌症病人的疼痛可以持續超過三至六個月以上而成為慢性疼痛。

因此，處理癌症疼痛的目標是「控制疼痛儘量不要發生」，而不是等到疼痛發生了才去止痛。然而，病人身上的確有癌症在興風作浪，我們就要適切的維持病患血中鴉片類止痛藥濃度，讓鴉片類止痛藥提高病患的疼痛中樞門檻，以減少痛覺的敏銳度。這樣就算癌症持續作怪，病人也不會一直地痛起來。

鴉片類止痛藥副作用：只要「頭過、身就過」

許多人聽到鴉片類止痛藥就聯想到很多的副作用，看到藥袋上列舉噁心、嘔吐、便秘、排尿困難、呼吸抑制等，將近十條鴉片類止痛藥的可能副作用後，就把這些藥當成毒藥。事實上，許多在藥袋上明列出來的副作用出現機率並不是非常地高、更不是一定會出現，只要留意劑量調整，這些藥物反而是非常安全的。

一般鴉片類藥物的副作用在使用前幾次，甚至是第一次使用時就出現，所以許多不了解鴉片類藥物特性的病人常在第一次使用時被嚇到。可是，鴉片類止痛藥的副作用幾乎都會有耐受性(除了便秘與瞳孔縮小)，只要協助病人度過前幾天使用上的不適，經過五至七天後，這些副作用就會減輕甚至消失，此時身體也已經適應了藥物，長期使用反而不常見危險的副作用，也不會傷胃、傷腎或傷肝。所以只要能撐過一星期，基本上「頭過，身就過」，遵照醫囑長期使用鴉片類止痛藥，反而比長期使用非類固醇止痛藥安全許多。

除了副作用外，許多人更會聯想到成癮性。事實上，衛生機關核准使用且經疼痛控制指引推薦的鴉片類藥物，在使用於癌症止痛時成癮性極低。癌症病人因癌症疼痛而服用鴉片類止痛藥，成癮的機會小於千分之五。

使用鴉片類止痛藥者，必須具備三項條件：一是本身為癌症病患；二是非藥物濫用者；三、須遵從醫囑服藥。所以不能因為鴉片類止痛藥是海洛英(heroin)的遠親，就一竿子打翻一船人，而推翻了鴉片類止痛藥對癌症病患的重要性與好處。

止痛藥好多類，到底有何不同？

止痛藥可分為「非鴉片類止痛藥」、「弱效性鴉片類止痛藥」和「強效性鴉片類止痛藥」。

所謂非鴉片類止痛藥，就是一般常常聽到、坊間藥局可以買到的阿斯匹靈、普拿疼、肌立等，這些藥品最常標榜的就是「成份不含類固醇」。非類固醇止痛藥大多適用於體感性疼痛，對於癌症病患來說止痛效果不一定足夠，而且還有劑量限制，長期使用後會顯著增加胃潰瘍、腸胃道出血的風險，且可能導致腎臟功能受損、心臟功能降低等，其副作用問題不容小覷。

「弱效性鴉片類止痛藥」及「強效性鴉片類止痛藥」，其成份內具有類似嗎啡作用的化學物質，主要的用途是鎮痛。其中強效性止痛藥的效果沒有天花板效應，也就是隨著劑量越高，止痛效果越強，沒有絕對的最高劑量。對於重度疼痛的癌症病患，經過緩慢的劑量調整過程，若是沒有嚴重副作用卻仍持續疼痛時，這些強效性鴉片類止痛藥就可以繼續追加劑量，以期能達到疼痛緩解。

長、短效止痛藥物的功用有何不同？

鴉片類止痛藥是管制藥品，為了讓病患在治療中有良好的生活品質，醫師都會貼心的同時開立短效和長效的止痛藥物，讓病患帶回服用。

長效止痛藥的功能是，負責讓管理痛覺的中樞神經反應門檻提高，減緩病患對於疼痛的感覺，此時按時服藥是非常重要的，如此才能讓疼痛儘量不要出現，維持生活品質。

而短效藥止痛藥的功用則是用來「救急」。已固定服用長效型止痛藥來控制疼痛的病人，偶爾還是會突然發生疼痛，這時就需要使用短效型止痛藥來應對突發性的疼痛，以立即有效緩減病患的疼痛感。如果突發性疼痛是可預期的，例如許多接受放射治療的病人，在上下治療台時會有劇痛，也可在治療前先服用短效型止痛藥物。

但若詢問「對於癌症病患來說，那一類型的止痛藥最為重要？」這答案一定是「強效性長效型鴉片類止痛藥」。因為有了這些藥物，規則使用下，可以避免疼痛經常生，為病人帶來良好的生活品質。

台灣對於鴉片類止痛藥管制相當嚴格，多年前，強效性止痛藥只有嗎啡(morphine)可作單一選擇與使用，直到一九九八年才有吩坦尼(fentanyl)經皮貼片的出現。即使如此，也只有兩種止痛藥物的選擇，這對於癌症病患來說還是相當不足，直到這兩年才開放引進其他的強效性止痛藥劑成分，如hydromorphone 及oxycodone，使病友有更多的選擇。

該如何選擇哪一款的止痛藥物？很難有正確的標準答案。原因是，沒有哪類止痛藥最適合某種癌別的患者，端看病患個人對藥物反應而定，如患者使用A藥無效後，亦可使用B藥，B藥不行可再換成C藥，C藥再不行，還可以換成D藥，來有效減緩疼痛問題。此外，各種藥物類型，如藥錠、口服溶液、針劑、口頰溶片、以及短效、長效劑型與超速效型，都會視病患當下疼痛情形、治療現況，而選擇使用。

除了非鴉片類與鴉片類止痛藥之外，還有輔助性用藥，它們並不是止痛藥，而是藉由控制某些疼痛的特定機轉而達到控制疼痛的效果，所以不同的疼痛會使用截然不同的輔助藥物，隨意混合使用是不會有幫助的。此外，既然它們只是「輔助」，通常仍需配合鴉片類止痛藥一併使用。臨床上最常使用的輔助性藥物包括針對骨轉移疼痛的雙磷酸鹽類藥物，以及針對神經性疼痛的抗憂鬱劑(antidepressants)、抗癲癇藥(anticonvulsants)、及局部麻醉劑等。

疼痛是主觀感受，因此除了影像學、理學檢查之外，病人的主訴是最好的評估依據。以藥物治療來說，鴉片類止痛藥是癌症病患最重要的疼痛治療藥物，正確使用這些藥物時，它們的成癮性極低，雖然一開始使用時會出現副作用，但會隨著持續使用而減退，而且，在法令規範下，台灣對於鴉片類止痛藥是非常嚴謹，使用量也算是非常低的。所以有持續反覆疼痛問題的病患，要按時服用長效型鴉片類止痛藥，若仍然發生突發性疼痛時，再配合短效型鴉片類止痛藥救急，並且詳細記錄自己的疼痛狀況，向醫師反應疼痛問題，如此一來，才能維持良好的生活品質，有效解決疼痛問題。