文∕李柏泉 台灣癌症基金會專家顧問/ 好險在這裡總編輯
（原文刊載於〈好險在這裡〉授權台灣癌症基金會刊載）
收錄於2026.06月 no.107 《愛·Care會訊》
林姓被保險人投保防癌終身健康保險，承保範圍為「癌症為直接原因或癌症所引起之併發症」。她在102年初因乳癌術後開始接受化學藥物等治療，並因此出現落髮，於是為治療落髮問題，持續且定期到醫院皮膚科、新陳代謝科就診，每次申請癌症門診醫療保險金，可獲得3,600元給付金額。
8年賠71萬後突說不賠
她從104年到112年6月，因治療落髮需要，陸續申請該項理賠金累計達71萬餘元。但從112年7月起，共10次的門診保險金合計3.6萬元，保險公司拒賠。林姓保戶覺得一直以來都有理賠給她，不知有何原因不再理賠，保險公司也不說清楚，自己會落髮就是治療癌症引起的併發症，不該因申請理賠次數很多當不賠理由。在未獲得保險公司回應下，她告上法院，一、二審都獲得勝訴。
被告H公司拒賠理由，主要是認為落髮只是治療引起的副作用，並非「癌症所引起之併發症」，但未對先前已理賠治療癌症「副作用」已71萬餘元保險金的情形做辯解。
醫學判斷落髮屬藥物副作用
因此，此一理賠爭執的焦點，便在於治療癌症引起的落髮是否為治療產生的「副作用」？而此種情形是否符合保單約定「癌症為直接原因或癌症所引起之併發症」的承保範圍？
一審法院囑託台中榮總提供醫事鑑定意見，中榮肯定答覆，林姓保戶從102年開始使用多種藥物，包含Fluorouracil、Epirubicin、Cyclophosphamide、Taxotere（學名：Docetaxel）等化學治療藥物及Zoladex、Nolvadex（學名：Tamoxifen）等荷爾蒙治療藥物情形，這些藥物確實會產生掉髮情況，從醫學上看，落髮是屬於藥物副作用。
一審審酌契約文義有不明確處
一審判決書中指出，原告被告雙方對何謂「癌症所引起的併發症」存有解釋上爭議，基於保險契約的解釋，應本諸保險的本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋。故所謂併發症、後遺症、副作用涉及醫學上專有名詞解釋，其如何定義與區別實非一般民眾所得知悉，對於其三者實質內容為何，亦有待進一步說明始得予以具體明確化。
又「癌症所引起的併發症」是否僅限於癌症疾病本身所造成的併發症，抑或包含因癌症疾病進行治療所引發的併發症亦未臻明確，且若「癌症所引起的併發症」僅限於癌症疾病本身所造成的併發症，則文義解釋上應已包含在「癌症為直接原因」的範圍內，保單條款並無必要同時列明「癌症為直接原因」與「癌症所引起的併發症」此二條件，因此，此一存在契約解釋上疑義，無法單就條款契約文字即得探知其真意。
一審做有利被保險人解釋判斷
在無法探知契約真意下，一審認為被告公司是專業經營者，具締約上優勢地位，並未於保單條款明文排除不保事項，而原告僅是不具醫學專業背景的素人，對於治療乳癌過程中產生之落髮情形究竟屬於醫學上所稱併發症、後遺症或副作用並不知情且無從區辨，只要是與原告所罹患乳癌具有合理密切關聯性者，皆應為保單所保障之範圍。繼之被告公司理賠同樣情形已經長達8年，本於誠信與公平，「癌症所引起的併發症」應作有利於原告的解釋。
因此，法院判定治療癌症造成落髮，因此必須接受門診醫療，屬於「癌症所引起的併發症」，應賠癌症門診醫療保險金。（豐原簡易庭113年度豐小字第437號民事判決）
二審駁回保險公司上訴
H公司不服一審判決，上訴二審。二審除維持原審判決見解，裁定駁回H公司上訴案，並對於H公司上訴時所稱，原審將「落髮副作用」擴張解釋為屬「癌症所引起的併發症」承保範圍，將使保險金給付過於浮濫，有違對價衡平原則，二審判決駁回指出，原審已限縮在「合理密切關聯性」要件內，且未見林姓保戶有不斷向醫院申請診斷證明書而浮濫申請癌症門診醫療保險金的情事發生，應不至如此。（臺中地院114年度保險小上字第2號民事裁定）
就此個案看，一、二審審認依「合理密切關聯性」判斷落髮符合「癌症所引起的併發症」。
台灣癌症基金會保險諮詢服務
● 服務專線：02-8787-3881 ● 諮詢時間：週三、週五 14：00-17：00 保險諮詢服務