文／葉士芃醫師 中國醫藥大學附設醫院內科部副主任
⊙急性骨髓性白血病的成因
白血病，即俗稱的血癌，而急性骨髓性白血病（Acute myeloid leukemia，簡稱AML），是發生率最高的血癌，通常好發在中年以及老年人。依據最新(2020年)台灣癌症登錄資料庫的統計，2018年一年間，全國新診斷的個案總共有859例，分別是男性480例，女性379例；發病年齡中位數是63歲，表示有一半的急性骨髓性白血病初診病患是年齡大於63歲的長者。
不管是什麼癌症，其癌細胞大多是因正常細胞發生了基因突變，導致細胞過度生長，同時喪失正常細胞該有的功能。急性骨髓性白血病，也是癌症的一種，因為造血幹細胞出現了基因突變，細胞快速分裂但又無法分化成為正常的白血球、紅血球、以及血小板，骨髓內的好細胞逐漸被癌細胞取代，最後造成病人骨髓及血液內充滿了血癌的癌細胞，而原先人體內該負責幫助身體抵抗傳染病以及外來的東西的中性白血球，主要功能是在肺部與氧氣分子結合，然後在身體的組織中將結合的氧氣分子釋放的紅血球，以及負責凝血和止血、修補破損血管的血小板卻嚴重缺乏，因此，急性骨髓性白血病發病時，幾乎都有臉色蒼白疲倦、貧血、不明原因發燒感染、或瘀青出血等相關症狀。
⊙治療指引與最新治療趨勢
急性骨髓性白血病，通常來勢洶洶，令人措手不及，由於病情惡化速度快，通常需要立即開始治療。但很多病人在初診斷時，還來不及心理調適，便面臨確診的生死關頭，又聽到要做化學治療，常常會對醫療團隊的診斷與治療建議有所質疑。此時不妨跟醫療團隊索取檢驗報告，找另一位專家做第二意見的徵詢，千萬不要因為害怕或遲疑，採取鴕鳥心態不去面對，或只採取另類非正規治療，這樣只會讓病人陷入更大的危險!
急性骨髓性白血病的治療，第一階段是「誘導性治療」，目標是殺死大部分的白血病癌細胞，讓好細胞”出頭天”，回到正常狀況(通常稱之為「緩解」)。第二階段是「鞏固性治療」，目的是鞏固戰果，預防復發。第一階段的「誘導性治療」，除了第三型急性骨髓性白血病（或稱急性前骨髓性白血病），發病時有較其他型的骨髓性白血病比較高的機率會白血球偏低，此外也常造成凝血功能異常，即瀰漫性血管內凝固異常，此病因有典型的15及17染色體轉位，直接影響PML-rarα融合基因，會以維他命A酸加上三氧化二砷治療，其他所有的急性骨髓性白血病都必須用化學治療(“3+7”配方)，如果病人癌細胞有FLT3基因突變，則必須在化學治療之後再加上FLT3抑制劑(如Midostaurin)。第二階段的「鞏固性治療」，則必須依照病患癌細胞的染色體及基因突變的種類來決定，如果是低復發風險之血癌，建議以傳統化學治療來”鞏固”即可；但如果是高復發風險之血癌，則必須以「骨髓移植」來預防復發。雖然化學治療與骨髓移植都有很大的副作用與風險，但這是治療急性骨髓性白血病的”必要之惡”，只有這麼做，病患才有較高存活下來的機會。
⊙對於年長者或共病者的治療進展
急性骨髓性白血病，有將近半數是年長的病患，很多病人是無法承受化學治療的副作用，甚至在年輕一點的病人，如果發病時已有嚴重肺炎或敗血症，也無法給予化學治療；因此，過去遇到老人家得到這個病或年輕人併發感染重症，幾乎是束手無策，僅能給予小劑量化學治療 (如low dose Ara-C, 或口服 hydroxyurea)來控制血球數目，無法期待其有效的緩解 (僅有10%機率)，更遑論治癒。去甲基化藥物(如Azacitidine或Decitabine)在歐美取得急性骨髓性白血病治療適應症多年，但緩解率也只約莫20%，且在台灣並未取得適應症，目前也沒有健保給付，使用時病人須自費，且醫師須仔細向病患解釋以免衍生醫療糾紛。
近兩年最大的突破是新藥Venetoclax，這個標靶藥物可以有效促進癌細胞的死亡，但對好細胞的副作用則遠比化學治療低，不會造成嚴重口腔黏膜發炎或掉髮；若與上述傳統藥物如Azacitidine或low dose Ara-C一起使用，緩解率可以達到60-70%，幾乎與標準”3+7”或化學治療一樣好。更重要的是，病患在用藥的一到兩個月內，就可以看到治療效果：血球恢復，身體狀況改善。因此，Venetoclax搭配Azacitidine 或 Low dose Ara-C已成為歐美國家年長者或共病者、不適合標準化學治療病患的首選治療。筆者個人有80多歲病患使用Venetoclax + Azacitidine 緩解達到三年，治療期間幾乎無太大副作用，過程也完全不需要住院；也有肺炎併發呼吸衰竭插管治療的病人，使用後順利緩解、拔管，後續繼續標準化學治療成功存活的病患，這在過去是無法想像的成績。
急性骨髓性白血病，是惡性度很高、致死率也很高的疾病，但若能接受標準的治療甚至骨髓移植，仍有很高治癒的機會。對於年長或有共病、身體無法承受標準化學治療的病患，現在也有很好的藥物治療，且Venetoclax + Low dose Ara-C 也在今年七月開始有健保給付。因此不管是怎樣的臨床情境，皆可以有適當的治療方式，千萬不要放棄。未來，隨著分子醫學的進步與新藥的不斷開發，預期會有更多的治療選項出現：例如針對IDH1突變、年長或有共病、無法接受標準化學治療的病患，有IDH1抑制劑Ivosidenib搭配Azacitidine的臨床試驗正在進行，今年底的美國血液病年會即將發表三期試驗的結果，令人非常期待。
