2026-06-03
文∕李柏泉 台灣癌症基金會專家顧問
好險在這裡總編輯
（原文刊載於〈好險在這裡〉授權台灣癌症基金會刊載）
收錄於2025.9月 no.104 《愛·Care會訊》
中部有位女性保戶投保前曾被醫師診斷有左乳原位癌，投保15 個月後診斷左乳癌，已經屬於癌症險保單承保的「癌症重度」。她的保單從被拒賠到評議決定翻轉要賠，關鍵理由是什麼呢？
▲她的保單從被拒賠到評議決定翻轉要賠，關鍵理由是什麼呢？
該保戶曾在108 年1 月間接受乳房攝影巡迴車檢查，報告顯示左乳UOQ（編按：乳攝結果的上外側位置）局部結構變形，建議進一步做切片病理檢查，BI-RADS 4c 類（編按：乳房造影報告與資料解讀系統）：高度建議異常- 應考慮切片。她再於108 年3 月前往部立台中醫院接受切片檢查，報告顯示疑似原位癌，診察的醫師建議接受手術治療。但她為了確切證實是否真為癌症，3 月底另往林新醫院切片檢查，結果卻變成屬於「乳房纖維囊腫變化」（Fibrocystic change），並非乳房原位癌。
隔了三年後，111 年3 月她向保險公司投保一張整筆給付癌症險，和傳統分次給付各項癌症治療的防癌險，若罹患「癌症重度」，二張保單可申領初次罹患癌症保險金合計120 萬元。到了112 年6月，林新醫院診斷出她罹患「C50.412 女性左側乳房外上四分之一之惡性腫瘤」，向保險公司申請保險金，卻得到拒賠的回應。
保險公司調查得知，她在108 年1 月巡迴乳攝結果有異常，3 月於部立台中醫院的切片報告結果為「C50.412 女性左側乳房外上四分之一惡性腫瘤」，經諮詢三位顧問醫師意見，通通認為她在投保前因乳房疾病就醫及切片檢查，結果都是：C50.412 女性左側乳房外上四分之一惡性腫瘤，當時主治醫師並建議手術，表示主治醫師也認為乳房有癌變狀況，因此她在客觀上，投保前的疾病（乳癌）已知悉或不能諉為不知的情形下，得以拒絕理賠保險金。
該保險公司的主張係依照保險法第127 條，保險契約訂立時，被保險人已在疾病情況中者，保險公司對該疾病，不負給付保險金額的責任。並以最高法院90 年度台上字89 號判決意旨，對於已在疾病中，依照「外表已有可見的徵象，客觀上被保險人不能諉為不知者而言。」為判斷原則。
這位女保戶申訴不成，繼而申請評議。她在向金融消費評議中心的評議申請書中主張，108 年曾發現的異常，最終經林新醫院診斷為乳房纖維囊腫，並非惡性腫瘤，且比對108 年林新醫院的乳房纖維囊腫診斷，和112 年林新醫院的左乳癌診斷，左乳癌的位置並非乳房纖維囊腫變化的延伸。
▲評議中心對兩造的保前疾病認定爭執，首重爭點在於112 年診斷的乳癌，是否在111 年3 月投保前就已發生，果如是，那麼投保前是否已有徵象足使這位女保戶自身知悉已罹患乳癌，而無法諉為不知？
評議中心為此徵詢二位專科醫師就病歷等相關資料提出意見，第一位表示從病歷可見該保戶的左乳癌可能在投保前就已發生。由於二家醫院切片檢查，第一次被告知懷疑原位癌，第二次被告知良性病變，那麼，該保戶在主觀上便認定沒有罹癌，外觀上亦可能無法觸摸到腫瘤的存在，可能並不認為投保前有腫瘤的存在。
第二位受諮詢的專科醫師指出，第一家醫院診斷懷疑原位癌，建議手術取得更足夠組織病理檢查才可獲致是否為癌的結論，第二家醫院病理報告為良性纖維囊腫變化，如此情形於醫療上是否已經足夠診斷當下的病變，有討論空間，而第二次粗針切片是否已經能夠排除惡性疾病的診斷，應由當下主治醫師判斷（編按：指林新醫院），此判斷是否正確不在我們鑑定能力範圍之內。
至於第一家醫院診斷後下的疾病碼問題（編按：應係指「C50.412 女性左側乳房外上四分之一惡性腫瘤」的診斷疾病碼），第二位受諮詢的專科醫師認為，病歷上診斷碼是人為登錄，會有人為錯誤的可能，但根據當時病理報告並不支持此她診斷。因此並無證據顯示該保戶的左乳癌在投保前即已發生疾病。