2025-10-08
文∕諮詢∕黃俊升 臺大醫院乳房醫學中心主任
撰稿∕趙敏
收錄於2025.9月 no.104 《愛·Care會訊》
在臺灣，乳癌常年高居女性癌症發生率第一位，在女性癌症死亡率排名第二，發生率也持續上升，對女性造成極大的生命威脅。其中，以荷爾蒙受體陽性、HER2 陰性（ER+/HER2-），又稱為「管腔型」荷爾蒙陽性乳癌占最大宗，約6 ～7 成。這類未轉移的乳癌（指1 ～ 3 期）稱為荷爾蒙陽性早期乳癌，過去被認為是較溫和的亞型；然而近年研究發現，並不是過了5 年存活期就可以畢業，10 年、20 年後仍有復發風險，該如何預防？
● 乳癌分類亞型有不同特徵，預後也不同
現行乳癌依照癌細胞中的「荷爾蒙受體」和「第二型人類表皮生長因子受體（HER2）」基因蛋白的表現，可分為三種型態。包含荷爾蒙受體陽性、HER2 型、三陰性乳癌。
這三種型態的區分是根據癌細胞上面有沒有荷爾蒙受體，就像是在癌細胞上有一個荷爾蒙的開關，可以用抗荷爾蒙藥物把這個開關關掉。荷爾蒙受體
有兩個，一個是雌激素受體（estrogen receptor，簡稱ER）， 一個是黃體素受體（progesteronereceptor，簡稱PR），先有雌激素受體，才會有黃體素受體。
HER2 型是癌細胞上有HER2，如同癌細胞上有HER2 的開關，目前可以使用標靶藥物把這個開關關掉。
三陰性乳癌是兩個荷爾蒙受體陰性再加上HER2都呈陰性。以往，三陰性乳癌被認為最惡性，以化學治療為主；不過近幾年因為藥物的進步，三陰性
乳癌在乳癌中最有機會因為免疫治療而獲得良好的治療效果。
關於癌症的復發，以前三陰性乳癌比較沒有特別好的治療，所以經常會在3 年內復發；HER2 陽性的乳癌自從有HER2 的標靶藥物治療後，在3 年內復發的情形就比較少；荷爾蒙受體陽性的乳癌，在3 年內復發相對前兩者又更少。
整體來說，不管是哪一種乳癌，前3 年都是復發的高峰期，往後復發的機率就比較低。不過，荷爾蒙受體陽性、HER2 陰性的乳癌，前3 年內相較於三陰性乳癌的復發率確實低很多，可是往後的10年或20 年，仍看到陸陸續續還是有復發，這跟手術時，癌細胞侵犯到淋巴的數目超過4 顆（含）以上，復發風險較高，1 ～ 3 顆癌細胞侵犯到淋巴的復發風險次之等有關。
除了癌細胞侵犯到淋巴以外，也發現腫瘤的大小、細胞的分化，甚至年齡大小，復發風險也會不同。雖然荷爾蒙受體陽性、HER2 陰性的乳癌算是比較溫和的乳癌，可是也無法保證5 年過後就是痊癒了，它還是有復發的風險。所以不管是不是淋巴被癌細胞侵犯顆數較多的乳癌病友，只要腫瘤比較大、細胞的分化較差，目前會建議使用抗荷爾蒙藥物的時間可以超過5 年，落在7 ～ 10 年之間。
另外，荷爾蒙受體陽性、HER2 陰性的乳癌，醫師會根據病友是否已經停經，也有不同的治療方式。有些研究認為，荷爾蒙受體陽性的乳癌從化學治療得到的好處，包含化療可以直接殺死細胞，這些病人也會因為化療停經而改善；如果化療沒有造成停經，根據臨床試驗的結果，可以打停經針，然後將抗荷爾蒙藥物換成停經以後的婦女才可使用的抗荷爾蒙藥物，預後會比較好。
通常荷爾蒙受體陽性、HER2 陰性的乳癌病友，幾乎都是先接受手術。手術完後，醫師會根據淋巴是否轉移、腫瘤的大小、細胞的分化、荷爾蒙受體陽性度的強弱，以及細胞分裂（增殖）指標Ki67（超過30％，需考慮化療；低於5％，可以不用化療）等考慮是否化療。
現行標準治療是化療結束後，只要是荷爾蒙受體陽性，就開始接受抗荷爾蒙治療，沒有化療的病人，也要接受荷爾蒙治療。抗荷爾蒙治療分兩種，一種是只有停經的人才能用的芳香環酶抑制劑（aromatase inhibitors，簡稱Ais）；另一種是有沒有停經都可以用的藥物泰莫西芬（Tamoxifen）。
● 細胞週期抑制劑問世，荷爾蒙陽性早期
乳癌高復發風險病友看見曙光
荷爾蒙陽性早期乳癌長期沒有新藥上市，醫界盼了很久，近年終於有新藥「細胞週期抑制劑」問世，可以針對癌細胞上的週期素激酶CDK（cyclindependent
kinases）抑制癌細胞的分裂複製，並延緩荷爾蒙抗藥性的發生。CDK4/6 抑制劑是針對細胞的生長週期調控的藥物，使細胞不進入分裂生長的狀態，用得愈久，希望癌細胞能因此不再醒來。
目前臺灣衛福部已核准3 個CDK4/6 抑制劑，分別是捷癌寧（Abemaciclib， 商品名Verzenio）、擊癌利（Ribociclib， 商品名Kisqali）、愛乳適（Palbociclib，商品名Ibrance）。2024 年3 月1日捷癌寧健保給付早期乳癌生效，其他CDK4/6 抑制劑也可望在日後納入健保給付。
使用細胞週期抑制劑的時機通常是在化療結束後，要開始使用抗荷爾蒙治療的時候，醫師會與病友討論是否要使用這個藥物。
美國做過臨床試驗，發現使用捷癌寧的病友，比起沒有使用捷癌寧的病友，復發轉移的風險比例有下降，在復發前的存活期也相對較長，但其副作用是腹瀉。現在最終存活率的結果還沒有出來，因為這些病友的存活率本來就比較好，還在繼續追蹤中。
另一間開發擊癌利的藥廠，在早期乳癌的臨床試驗也成功。高復發風險的病友服用這個藥物，可以降低復發的風險，甚至連淋巴沒有轉移的病友服用後也獲得改善，不過副作用是有些人會有肝功能異常。
● 追蹤檢查無法預防復發轉移，符合高復發風險就應使用CDK4/6
經常有病友會問說：「我現在不確定要不要用這個藥，我是不是就追蹤檢查，有什麼狀況的時候再來用？」我會跟病友說，追蹤檢查不能預防復發，所謂的乳癌追蹤檢查，萬一發生肺部、肝臟或骨頭的轉移，就是第4 期了，不同於初次發生乳癌時早期發現、早期治療的狀況。
有效的追蹤指的是乳房的追蹤，因為一個罹患乳台癌的病友，他有可能術後的那側乳房又復發了，這種復發如果沒有伴隨著肺部、肝臟、骨頭的轉移，就不是第4 期，還有治癒的可能。這種找到局部的復發，甚至早期發現對側乳房產生新的乳癌，並加以治療，才能早期發現、早期治療。
所以到底要追蹤多久？坦白說，對一個乳癌的病友而言，乳房X 光攝影和乳房超音波恐怕都是每年要做的事情；至於胸部X 光、肝臟的超音波、骨頭掃描等，有時候是如果有症狀再考慮做，或者是在前5 年復發風險稍微高的時候，醫師可能會安排；5 年過後可能不見得會安排，就看病友有什麼問題，有什麼症狀再來安排。
但前面已提到，所有乳癌的復發在前3 年都是高峰期。可是，荷爾蒙受體陽性、HER2 陰性的乳癌在3 年過後、5 年、10 年，甚至20 年，事實上都
還有可能復發，它的生存曲線是一直在往下掉的。所以當醫師告訴病友符合高復發風險的條件，只要有有效的治療，病友也能夠承受副作用，就應該考慮接受治療。
針對荷爾蒙受體陽性、HER2 陰性的乳癌，高復發風險具有4 大指標，除了
（1） 腋下淋巴結轉移，符合以下任一指標，可能也屬於高復發風險族群：
（2） 腫瘤直徑超過2 公分，且細胞分化超過3 級。
（3） 確診年齡低於40 歲。
（4） Ki67 達20％（含）以上。
一個復發風險10％的人跟一個復發風險30％的人哪一個人會復發？其實都有可能，所以能盡量把復發的風險壓到最低總是好的。如果病友符合使用藥物的條件，不管是健保或自費使用，只要醫師認為你有需要，就應該考慮接受治療。
只有治療才能預防復發和轉移，僅靠追蹤檢查對於復發轉移的預防是沒有幫助的。細胞週期抑制劑是在剛手術完的時候，病理報告出來，醫師就會跟你討論所有的治療選項，在那個時候就要決定。因此，持續與醫師保持順暢的溝通是很重要的。