2025-05-22
諮詢∕張晃智 高雄長庚紀念醫院胸腔內科主治醫師
撰稿∕李佳欣
收錄於2024.12月 no.101 《愛·Care會訊》
48歲的肺癌病友，確診時已有肋膜積水、腦轉移。基因檢測時發現有Exon 19 Deletion 基因突變，直接使用第二代標靶藥。服用三年多後出現抗藥性，改換第三代標靶藥，至今已穩定追蹤四年。
台灣癌症時鐘不斷快轉，平均每4分多鐘就有一人罹癌，每年更有5萬多人死於癌症。在各類癌症中，肺癌堪稱新國病，不僅發生率成長快速，更連續十七年位居台灣癌症死因之冠，促使政府近年積極投入資源於肺癌防治與治療。
為提高早期發現比例，衛福部兩年前（2022）首度以公費補助低劑量電腦斷層（LDCT）篩檢肺癌，針對有肺癌家族史及重度吸煙者的高危險群，提供每兩年一次免費篩檢。由於篩檢出超過千名患者且八成為早期（0或1期），明年更將擴大補助範圍，將適用年齡下修（男45歲，女40歲），對重度吸菸的認定標準也放寬，可預期未來將有更多肺癌患者能受惠於早期確診、早期治療。
在治療方面，隨著精準醫療已成為癌症治療主流趨勢，健保也於今年（2024）5月將「次世代定序（Next Generation Sequencing, NGS）」檢測納入給付。基因檢測目前最常用於癌症的標靶藥物治療。由於標靶藥物的機制是鎖定癌細胞上的特定的基因位點，病患必須先進行腫瘤基因檢測，確認腫瘤組織帶有相對應的驅動基因，才能確保藥物找得到攻擊標的。
以往的檢測多是針對單一基因型分析，患者若未檢測出該基因型，就需再進行其他檢測，使醫師無法全面性的去判斷腫瘤的基因表現，可能使得在治療上無法顧及全面。NGS技術可針對大規模基因定序，一次分析上百個基因，且涵蓋目前所有標靶藥物類型。除了可改善上述的困境，NGS技術還能幫助醫師更準確判斷病人最適合的第一線用藥與接續治療選項，對分秒必爭的晚期患者來說，也能減少反覆檢驗的等待時間。即便有適合的藥物，日後若出現抗藥性，患者也不見得適合再做腫瘤切片取樣，NGS正可彌補這方面的不足。
【健保給付次世代基因定序（NGS） 加速肺癌精準治療腳步】
由於現行肺癌可用的標靶治療種類很多，共涵蓋五種基因型，高達六成患者至少有機會可用到一種標靶藥，因此NGS補助將使肺癌患者的治療開始朝向個人、精準化。但另一方面，藥物選擇增加後，患者也必須更了解每種標靶藥物的優劣勢，並與醫師詳細討論對治療的期待，以找到最適合自己的用藥組合，提升療效與存活期。
以肺癌最常見的EGFR型為例，今年10月起健保也放寬給付晚期患者於第一線治療時使用第三代標靶藥。第三代標靶藥物原是針對使用一、二代出現抗藥性且為「T790M」亞型基因突變的患者，因最新研究證實第三代標靶對腫瘤控制，尤其抑制腦轉移效果顯著，近年各大國際治療指引都將其列為晚期第一線的治療選項之一。過去健保給付條件較嚴格，新制後使用對象從四期擴大到第三期（3B及3C）以及具有Exon 19 Deletion或 Exon 21 L858R突變的病患，且患者不須等到腦轉移才能使用。
在健保的加持下，晚期肺癌的治療武器越來越多元，這無疑對病友們而言是一大福音！但如何謹慎評估第一線起始治療藥物的選擇，把握「每一線藥物用好用滿」以爭取最長存活期，也成為了病友及家屬非常關注的議題。
【晚期肺癌患者 選擇最適合的個人化治療組合 存活期超過五年非難事】
晚期患者在選擇治療組合時，應考量基因突變類型、抗藥性出現機率、腦轉移風險、經濟能力及對治療的期待。第三代藥物雖效果優於第一代，會促使腫瘤微環境變得較複雜，當產生抗藥性時，後續可選擇的標靶藥類型就會變少，病人可能只能選擇化學治療或需再添加自費且昂貴的免疫治療。我們觀察到亞洲族群患者約在16至18個月後會產生抗藥性。因此，若希望延長總體存活期，臨床上可以採用「一線接一線」的雙標靶治療接續療法：先用第二代標靶藥物，待抗藥性出現，再以第三代標靶藥物接續，就此建議病人可以積極與醫師討論最適合自己的治療規劃。
第二代標靶藥物具有廣效抑制突變基因的優勢，可用在非典型和罕見的基因突變類型，因此能有效的純化複雜的腫瘤微環境，進而提升後續藥物療效。在前述的亞洲真實世界的研究中，採取一線治療使用第二代標靶藥物的患者，既使未接續三代標靶藥物，整體存活期約為4年（50個月），若能採取2＋3代接續治療，整體存活期更可延長至5年以上（63.5個月）。
若病患屬於高齡、腦轉移等清況下，在考量腫瘤控制效果及生活品質，可能會建議優先使用第三代藥物。這表示肺癌的治療非常個人化，「沒有最好的藥物，只有最適合的藥物」。
【期待精準治療接軌國際 維持良好的癌後生活品質】
未來，病患的NGS檢測報告與治療結果也會是健保很好的資料庫。透過大數據分析，醫師將可更精準預測患者轉移風險、對藥物的敏感性等，進而擬定促使病患用藥順從性高、生活品質佳的治療策略。若有新型標靶藥物上市，也可通過資料庫比對適用條件，即可快速使用新藥，減少病患重複受檢的風險。
隨著肺癌治療不斷精進、台灣治療給付逐漸與國際接軌，無論早期或晚期患者，都將愈來愈有機會將癌症視為慢性病，透過持續治療，維持正常工作與社交，朝五年甚至十年慢活目標邁進。