2025-05-22
諮詢∕陳芳銘 高雄醫學大學附設中和紀念醫院副院長
撰稿∕李佳欣
收錄於2024.12月 no.101 《愛·Care會訊》
台灣乳癌發生率不斷提升，且在女性癌症死因中高居第二位。最新研究更顯示，即便可手術的早期乳癌，20 年後仍有3 ～ 5 成中及高風險患者將面臨復發轉移。該如何找出復發的高危險群、給予更積極的治療照護？
近年，隨著癌症篩檢的推廣與國人防癌意識的普及，台灣在癌症早期發現的比例持續提升。其中，乳癌確診病患中，零到二期確診的比例已高達八成，五年存活率更超過九成以上。
不過，女性癌症死因中，乳癌仍連年位居前三名，顯見它對台灣女性健康威脅仍不容小覷。
探究原因，除了其發生率太高使得中、晚期患者人數仍高於其他癌別，另一個常被忽略的因素就在於早期乳癌在治療後的5 ～ 20 年，仍有復發風險。尤其以過去被認為較為溫和、轉移機率較低的「賀爾蒙陽性」乳癌為例，最新調查研究就發現，在治療後的20 年內，二期的患者有三成會復發或轉移；三期的患者機率更高，平均每兩人就有一人將再度面臨治療的考驗。此外，被認為復發機率較低、淋巴尚未轉移的患者中，每10 人也有1 人會在3 年內復發。
然而，根據台灣癌症基金會的調查發現：國人對乳癌長期的復發風險似乎有低估傾向，半數患者並不清楚乳癌治療後的復發風險，也有1 ∕ 5 的患者手術治療後，未按時回診、服藥。
▶在台灣，有六成的乳癌為無法使用標靶藥物的「荷爾蒙陽性型」
癌症的分類，除了依據癌細胞侵襲程度分成不同期別，臨床上也會針對腫瘤細胞的生物特性來進行型別的分類。這些細胞生物特性影響著腫瘤生長或術後復發、轉移的速度，不論在早期或晚期癌症上，都是作為評估預後、擬定治療策略的重要依據。
而乳癌目前主要是依照癌細胞中「荷爾蒙受體」與「HER2」基因蛋白的表現分為三種型別。
1 荷爾蒙受體陽性：
荷爾蒙受體包括雌激素受體（estrogen receptor，ER）與黃體素受體（progesterone receptor，PR）。這類型乳癌細胞會因體內賀爾蒙的刺激而促發生長，若檢測結果皆為陽性，手術後便可透過荷爾蒙拮抗劑（後稱為荷爾蒙治療）的使用並搭配化療來抑制腫瘤的復發或轉移。
2 HER2 型：
HER2 是一種表皮細胞生長因子受體，表現越多（陽性）代表癌細胞有較高的機率分裂、轉移或產生抗藥性，因此可利用能鎖定此受體的標靶藥物來達成抑制乳癌細胞的效果。
3 三陰性乳癌：
若荷爾蒙受體、HER2 的表現皆未呈陽性，即是所謂的「三陰性乳癌」，其轉移復發的機率也較高，被認為最為惡性，治療上最為棘手。傳統上病患只能選擇化學治療或近年較新的免疫藥物合併治療。
而在台灣，女性為HER2 陽性的比例較低，只佔所有乳癌的兩成，大多數屬於無法使用抗HER2 標靶治療的賀爾蒙陽性乳癌，佔所有乳癌的六至七成。因此在手術前後，針對患者擬定最適合的化療與賀爾蒙治療搭配，便是提升乳癌存活率、避免日後復發的重要關鍵。
▶乳癌復發高危險群 應採取更積極、完整的治療策略
荷爾蒙陽性患者在進行腫瘤切片時，通常會進一步檢測荷爾蒙受體上「Ki67」的比例，這種蛋白酶是目前用來預測早期乳癌預後的指標，數值越高代表癌細胞越活躍。若Ki 67 ≦ 20％，屬「管腔A 型」，患者手術後較有機會只接受荷爾蒙治療；>20％，則為「管腔B1 型」，屬復發機率較高的高危險群，通常就會建議手術後、荷爾蒙治療前，搭配進行化學輔助治療。不過管腔A 型的患者，若是屬於較年輕，或已有4 顆以上淋巴結轉移、腫瘤大小超過五公分、腫瘤分化程度第三級等，也會建議要搭配化療。
至於陽性的局部晚期患者，近年也可採取「先化療或賀爾蒙治療再手術」的方式，主要是針對腫瘤較大的病患、淋巴結明顯轉移或希望做乳房保留手術的病人，透過全身性藥物治療先嘗試縮小腫瘤體積以減少手術範圍。
不管早期或晚期，開始荷爾蒙治療後，通常需持續用藥至少5 年。但在過去，仍有些高風險早期乳癌患者在服藥期間或服藥後發現轉移，進而面臨需化學治療的情況。所幸近年，「細胞週期抑制劑」新藥問世，能針對癌細胞上的週期素激CDK（cyclin-dependent kinases）發揮作用，抑制癌細胞的分裂。在一些針對復發高危險群的臨床試驗中可發現，比起單用荷爾蒙治療，併用細胞週期抑制劑者，五年後的復發率低了約7％。
今年（2024）初健保已將此藥納入荷爾蒙陽性乳癌的給付，給付條件為符合復發高風險族群。而近期美國針對復發風險較低的患者，也有另一款類似的新藥上市，未來也可望用在台灣的患者上。
▶降低乳癌死亡率 應從篩檢、治療兩大面向著手
不過，台灣乳癌死亡率下降速度較其他國家來得慢，若希望加速降低其威脅，我們對乳癌的治療期待應以治癒（通常指十年內復發風險小於10％）為目標，若等到癌細胞已開始轉移，不僅療效有限，患者往往終生都要靠藥物治療來維持療效，對患者不啻是龐大的經濟壓力、也不利長期的生活品質。
從目前國際間的臨床研究結果可發現，陽性荷爾蒙的乳癌患者若能在尚未轉移時，就先開始服用細胞週期抑制劑，有機會降低兩至三成的復發率。因此，未來藥物的給付方向應考慮在較早期就先給予積極、新穎的治療，也能減少進入晚期更龐大的人力、醫療費用支出，使資源能達到更有效益的運用。
在早期偵測的部分，也需要更努力加強民眾整體的健康意識。衛福部宣示要降低癌症死亡三分之一的宏觀目標，其中針對乳癌將公費篩檢年齡從45歲下修至40 歲。然而，近十年來台灣婦女接受乳房攝影檢查的比例始終未能突破四成，四期才診斷出乳癌的患者仍佔11％，比美國（6％）、日本（5％）都還高。由此可見，民眾整體的健康意識還是不夠，應花更多力氣思考如何去觸及不願意篩檢的族群。
隨著癌症治療技術不斷進展，我們勢必有愈來愈多的武器對應癌症的威脅。除了爭取健保給付更多的新藥，病人也一定要有耐心、按時服藥。門診中常看到許多患者手術後一、兩年後未按時回診，或因荷爾蒙藥物的副作用而斷續服藥，其實這些都能與醫療團隊討論，找出改善的方式，患者應與醫師保持良好的溝通，規律用藥回診。