文／楊思婷 主治醫師，臺北榮民總醫院婦女醫學部
王鵬惠 教授主任，臺北榮民總醫院婦女醫學部
國立陽明交通大學醫學院
დ 甚麼是停經後出血 დ
停經(menopause)的定義為最後一次月經後，過了一年未再出現月經，一般婦女的更年期平均年齡約為50歲。
如果已經停經後一段時間突然又出血，一定要提高警覺，應即刻前往婦產科檢查以便查明原因。
雖然停經之前可能有約1至3年不等、甚至更久的一段時間，出現月經週期不規則或是異常出血的狀況，有些婦女朋友出現這種狀況會以為是正常的現象而輕忽潛藏的癌症危機，因為子宮內膜癌、子宮頸癌和卵巢癌的好發年齡也在這段期間，正好與停經以及瀕臨停經的年齡重疊，造成輕忽，導致更嚴重的問題，所以婦女朋友，對於停經前，瀕臨停經，以及停經後的異常出血，不可不慎。
我們要如何知道這些出血，到底是正常停經前的亂經還是陰道異常出血呢？這個時候就需要婦產科醫師的評估檢查才能釐清。
დ 停經後出血的可能原因 დ
基本上陰道異常出血大略可以分為子宮頸病灶出血和子宮體的病灶出血。子宮頸的病灶可能為子宮頸息肉、子宮頸癌前病變、子宮頸癌；而子宮體的出血，最讓人害怕的是子宮內膜癌，雖然風險僅佔十分之一，也就是約九成以上的停經出血，並非癌症所引起的。
子宮內膜萎縮所造成的出血，是最常見的出血原因。除此之外還有其他可能包括子宮肌瘤、子宮肌腺症、子宮內膜息肉、骨盆腔感染、以前放避孕器造成的出血等等。雖然卵巢癌或輸卵管癌，或原發性腹膜癌，較少以異常陰道出血做為表現，比較常出現的症狀為腹脹、腹痛、食慾不振等等，不過少數也會有陰道不正常分泌物增加的狀況發生。
一般來說，卵巢癌、輸卵管癌，或原發性腹膜癌，因為早期的症狀並不明顯或不具特異性，也可能都無症狀，而且病人常以為是腸胃科的問題，而輕忽到婦產科就醫的絕對必要性，導至於卵巢癌被發現的時候通常是晚期（第三期或第四期）。
值得特別注意的是還有一類叫做卵巢顆粒細胞瘤，是屬於惡性的卵巢間質細胞癌，因此類腫瘤會產生雌激素刺激子宮內膜增生甚至造成子宮內膜癌，所以婦女朋友會以出血的症狀來就診。
დ 停經後出血的檢查與評估方式 დ
為了區分上述疾病，醫師可以依據病史詢問，包括出血量、出血的時間點（例如：每次性行為後出血較可能是子宮頸病灶)。
內診鴨嘴與抹片檢查初步排除子宮頸問題。超音波檢查可以看子宮，卵巢是否有病灶、子宮內膜厚度以及腹腔內是否有腹水。抽血檢查，包括血色素可以看異常出血的嚴重度是否造成貧血、癌症指數、賀爾蒙等等。其中，賀爾蒙可以驗濾泡激素、黃體激素、雌激素來看是否已經停經，如果停經的話雌激素會降低而濾泡激素和黃體激素會上升。
除此之外，如果高度懷疑，子宮內膜病變時，醫師也可以在門診直接進行子宮內膜細胞檢查，「子宮內膜細胞取樣」。這是一個在門診就可以進行的檢查，可以和子宮頸抹片同時完成，醫師用一個細管子伸至子宮腔內將細胞抽吸出來化驗，最大的好處，是婦女朋友不用再安排另外時間做需要麻醉的檢查及手術。
而另一種方式為子宮內膜刮搔手術，能夠比較全面的取得子宮腔內的病灶，但需要全身靜脈麻醉；子宮內膜刮搔手術可以合併子宮鏡檢查，像大腸鏡，胃鏡一樣直接看到病灶。
დ 停經婦女接受荷爾蒙補充治療是否會造成陰道出血與癌症 დ
要回答這個問題，首先要澄清使用何種賀爾蒙，或是針對何種癌症。因為單一賀爾蒙與癌症，尤其與我們常認知的乳癌較無關聯。
而女性賀爾蒙的使用，可以有效降低骨質疏鬆以及骨折的風險，而且大腸直腸癌的機率，還會減少。所以談論女性賀爾蒙使用，會增加癌症，是不負責任或是片面的的説法，這造成婦女朋友，失去壹個解決問題的機會。
所有停經後婦女可能因為熱潮紅等症狀使用賀爾蒙補充，但需要注意的是，如果患者有不正常陰道出血，一定要先排除子宮內膜病灶的可能性，才開始賀爾蒙補充治療。
賀爾蒙補充治療可以分為週期性或持續性用法，週期性用法會讓病患每個月都會有出血（月經），較適合快要停經但尚未停經、或剛停經的婦女；另一種方式為連續性用法，連續性用法就不會每個月都來月經，但中間可能會有少量出血，如果遇到這種狀況仍然建議進行詳細檢查以排除子宮內膜病灶。
不論週期性或連續性用法，都建議使用雌激素需合併使用黃體素避免子宮內膜增生與子宮內膜癌。除非該婦女已經接受子宮切除手術後才能夠只使用雌激素，另外也建議盡量低劑量局部使用，減少全身性的影響。因為這些更年期賀爾蒙的補充會略為增加卵巢癌的風險（1.14倍）、與子宮頸癌則較無相關性、而連續性的使用與子宮內膜癌也無關聯，不過會增加乳癌的風險且使用越久風險越高（使用雌激素合併黃體素劑型，4年的風險1.6倍、5~14年的風險2.08倍）。
但是對於大腸直腸癌，卻是使用女性賀爾蒙能有效預防大腸直腸癌的發生。
另外，如果使用的是天然黃體素則乳癌風險較不會增加，而且在子宮切除的婦女朋友，使用單一賀爾蒙，也不會增加乳癌的風險。過去天然黃體素健保給付規定限用於黃體期缺陷補充和孕婦使用，去年開始健保已經刪除此項限制，也就是可以用於更年期賀爾蒙補充治療，對於婦女朋友是一大福音。
建議使用更年期賀爾蒙補充的婦女朋友定期追蹤骨盆腔超音波與乳房超音波或乳房攝影檢查，如果有異常陰道出血或胸部出現腫塊、分泌物等狀況時應就醫釐清原因。
დ 結語 დ
政府對於癌症篩檢一直都十分重視，婦女健康的部分，包括補助乳房X光攝影給45-69歲之間的婦女或40-44歲有二等血親罹患乳癌的婦女、子宮頸抹片檢查給30歲以上的婦女。除此之外，如果有不明原因腹痛、陰道出血等狀況，除了上述篩檢之外，應接受超音波、抽血檢查等查明原因，各位婦女朋友千萬不要不好意思到婦產科尋求協助，才能早期發現、早期治療，擁有健康人生。
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