《翻轉偏鄉》從攝護腺癌治療 看台大醫院雲林分院的在地化醫療


文/袁倫祥 台大醫院雲林分院泌尿部醫師

 

返鄉服務的契機

        「醫生啊,你們台大的醫師都很好,但是每兩三年就會換一個。看到現在已經是第三個醫師在看囉!」這是我剛來台大雲林分院,最常聽到病人講的話。

雲林縣屬於農業縣,截至2021年8月,全縣人口約67萬人,人口持續外流且嚴重老化,65歲以上老年人口佔18.27%。受限於地理位置及經濟因素,醫療資源嚴重不足,屬醫療羅致困難的縣市。而署立雲林醫院自2004年改制為臺大醫院雲林分院後,雲林分院成為臺大醫院的第一間分院。

自改制後,便有計畫地引入大批專業醫師人力。但台大雲林分院的醫師多半從台大總院輪調下來服務兩年,時間到了就會因生涯規畫而離職或回總院去。筆者於四年前應泌尿部主任黃士維醫師的邀約之下,輾轉來台大雲林分院工作,並配合黃瑞仁院長在地深耕及發展「急、重、難、罕」的策略之下,奉命建立了泌尿道癌的團隊。

 

偏鄉在地化醫療 年長患者多

優先解決家屬溝通不易的困難

剛來雲林建立攝護腺癌團隊的初期時,意外發現這裏民眾罹患攝護腺癌第四期(末期)的比率竟然佔新診斷癌症病人的4成,比全台灣平均3成還要高。

後來進一步分析原因在於: 病患交通不便、就醫困難,不願意回診; 溝通不易,輕易放棄治療。醫療資源有限,不易有更好的治療成果。所以往往有些罹癌的患者,若家屬願意治療的,都會要求轉診至子女所在的都市先初步接受治療。

但時間久了,小孩家庭及老人家負荷不了,又會要求轉診回來台大雲林追蹤。筆者剛來雲林時發現這裏的年長的民眾較難溝通。難溝通的點在於這裏的老人家多半是自己獨居,或子女北漂在外面工作。遇到病情方面的解釋都得來回反覆的傳達醫師的訊息給外地的家屬。所以後來我們也成立了@line及臉書的群組,希望能提供另一種管道方便外地的家屬溝通。

我們最終希望能落實「在地化的醫療」,提供整個雲林地區好的癌症照護的品質,免除家屬及病人舟車勞頓的辛苦。

台大雲林 在地機器手臂手術團隊的建立

        攝護腺癌在初期,也就是第一、二期的時候,以手術治療是有相當好的治療成果,其疾病控制率皆可達到5至8年左右。一般若患者身體健康,且沒有嚴重的心肺疾病,我們會建議接受手術根治。

但我們初期分析早期因攝護腺癌就醫的病人,竟有將近8成以上後來轉院接受治療或尋求第二意見,也代表著雲林地區的攝護腺癌的患者都是至外縣市接受手術。

在2019年,恰好有一位善心企業家捐贈了一台「紳漢機器手臂手術系統」給台大雲林分院。這台機器手臂系統最大的特色就是「物超所值」: 具有機器手臂的特色和先進的技術,但接受手術所付擔的費用僅需達文西機器手臂手術的一半,而且能達到等同的療效。針對雲林縣較弱勢且窮苦的民眾,善心企業家也提供了免費醫材的補助,這對雲林的民眾來說真是一大福音。

 

 紳漢機器手臂手術系統的特色,筆者試整理如下:

1.腹腔鏡的操作手法介面,可以讓原本就熟悉腹腔鏡手術的外科醫師的學習曲線縮短。

2.動眼追蹤系統: 在手術的過程中,允許醫師用眼球瞳孔來控制內視鏡的移動,增加手術操控的靈活度。

3.觸覺回饋系統: 當機器手臂在運作,操控台前的醫師能擬真的感覺到組織的張力及回饋,可以協助手術的進行,並可以即時的保護病患不致受力過當而受傷。

4.符合人體工學的設計,讓醫師可以維持較佳的姿勢完成手術。

5.開放性具彈性的架構,允許各家醫療設備廠商一起合作,並允許醫院端彈性採購,降低醫療成本,不同於達文西封閉的系統。

6.可重復使用的器械。相較於達文西機器手臂僅能使用十次,紳漢機器手臂手術系統的大部分耗材,和一般腹腔鏡器械一樣,是可重復使用的,相較之下可以節省更多的耗材成本。

自2019年起,台大雲林分院泌尿科團隊已經完成了230多例此類的手術,有將近一半是使用在泌尿道癌的患者。結果也陸續投稿發表在國際的學術會議上。自此雲林縣居民就不再需要舟車勞頓的至外縣市尋求接受攝護腺癌的手術。

 

建立多團隊攝護腺癌治療照護

新藥進步 晚期患者可大幅延長存活期及提升生活品質

        癌症的治療需要多團隊的合作,尤其是針對晚期或不適合接受手術的攝護腺癌患者。第二或三期且無法接受手術者,我們會轉介至放射腫瘤團隊做放射線治療並長期追蹤。台大雲林分院的攝護腺癌團隊,也陸續引進新的技術。如第二代的抗男性荷爾蒙的治療、鐳223、癌症的基因檢測、次世代的正子掃瞄技術等。

目前健保已給付且治療的主流還是針對第四期攝護腺癌患者的二代抗荷爾蒙的藥物,它有幾項好處:

1.    口服的劑型,方便患者長期使用

2.    副作用較傳統的化療少

3.    可降低因癌症骨轉移的骨骼併發症

4.    可延後後續使用化學治療的時間

5.    可改善病患的生活品質和延長存活

治療團隊除醫師外,還結合了癌症個管師、衛教師及社工,提供就醫患者個別化的衛教諮詢和治療策略的溝通等。

 

結論:

攝護腺癌的治療需要全人照護、多團隊、跨領域的團隊合作。也需要病患及家屬的互相體諒和配合。在地化醫療可以減輕病患和家屬長期就醫的辛苦。台大雲林分院攝護腺癌治療團隊以在地耕耘的策略,陸續引進新的機器手臂技術和藥物,也配合台大總院同步進行新的臨床試驗,期待能提升雲林鄉親們癌症治療的品質和希望。