採訪．撰文／趙敏
諮詢專家／臺北醫學大學臺北癌症中心院長 邱仲峯
臺北醫學大學臺北癌症中心副院長、衛生福利部雙和醫院癌症中心主任 趙祖怡
上準微流體股份有限公司總經理 陳瑞麟
資料整理／台灣癌症基金會
踏入精準治癌領域，如何取得檢體十分關鍵。活體組織切片是當前瞭解腫瘤基因，擬定正確標靶治療的黃金準則，但也有其侷限，液態切片在精準醫療能有哪些突破？
已有許多研究證實，癌症與基因的變異有關。要瞭解基因突變，讓治療適時介入，提高治癒的機會，其中一種方法是做基因檢測。在做基因檢測之前，必須先採集檢體。（圖二）
全面型（廣泛型）癌症基因體檢測示意圖。藉由腫瘤組織切片或液態切片如血液檢體，進一步檢測和分析，打造個人專屬的腫瘤醫學報告。 資料來源／台灣癌症基金會
活體組織切片的侷限
利用手術或細針穿刺取得活體組織切片（Tissue Biopsy），是當前臨床檢驗、瞭解腫瘤基因的黃金準則。然而，傳統的活體組織切片有一些侷限：
一、 如果幫癌症病人每做一次確診，都用手術或穿刺取檢，侵襲性的過程可能讓病人不堪負荷，特別是晚期癌症的病人。
二、 通常癌症第二、三期以前，標準方式是用手術切除腫瘤，手術後可能還會有癌細胞在體內，但這些癌細胞小到影像看不到，採檢也不知道要取哪個檢體，在這種情況下，用傳統的活體組織切片，有其困難或不足的地方。
三、 人體有些臟器部位（肺、肝、腎），或晚期癌症原發部位和轉移部位等，取得活體組織切片的困難度較高。
四、 有些病人因身體狀況不佳，不見得能取得活體組織切片。例如有肺癌病人為了取得活體組織切片而發生氣胸；也有一些比較深層的組織需用開刀取得，但可能病人狀況不好，有共病或無法全身麻醉，手術取檢風險大，實務上不太可能透過手術多次取檢。
液態切片，以非侵入性方式取得檢體
液態切片（Liquid Biopsy）能用非侵入性或最少侵入性的方式取得檢體，檢體裡可能包含腫瘤脫落的細胞，或與腫瘤相關的DNA。液態切片較常見的是血液檢體，其他如尿液、肺癌的肺積水、肝癌的腹水，或腫瘤轉移腦部的病人有腦脊髓液，這些液態檢體都可界定在液態切片之內。
隨著定序技術越來越進步，可以在茫茫血液中撈出可能與癌症相關的DNA片段做定序，對於難以取得活體組織切片的病人而言，液態切片不失為一個機會。
過去曾有一位高齡九十歲的病人，肝內膽管長了惡性腫瘤，因為年紀太大，不適合上麻醉也不方便動手術。後來病人花了約十七萬元，抽血取得液態切片，發現有六個腫瘤基因突變，並成功配對三種標靶藥物。
不過，需要提醒的是，目前液態切片仍不能取代活體組織切片。主要是因為活體組織切片敏感度較高；液態切片必須考量檢測方法的偽陰性或偽陽性。
從液態切片中，揪出與腫瘤相關的DNA或細胞液態切片是檢體型態，如果要瞭解其中的生物資訊，可分成兩部分，簡單來說，一種是找到癌基因，一種是找到癌細胞。
以最常見的液態切片檢體「血液」為例，血液中有游離DNA（Circulating Cell Free DNA,cfDNA），是在血液中漂來漂去的DNA片段，來源是細胞脫落或凋亡後，其DNA被釋放到血液循環中。如果體內有腫瘤，癌細胞也會釋放DNA到血液中，稱作「循環腫瘤DNA」（Circulating Tumor DNA, ctDNA），它的半衰期很快，一到兩小時就會消失。
癌症病人的cfDNA 中，有部分是ctDNA，可進一步做聚合酶鏈鎖反應（PCR）或次世代定序，分析基因是否異常。
另一種是從液態切片中，找出細胞有無腫瘤資訊。趙祖怡醫師解釋，癌細胞為了得到更多養分存活，會想辦法出走，必須透過血液循環轉移到其他器官。有些癌細胞會脫離腫瘤組織，進到血液循環，有時抽血分離後，可找到循環腫瘤細胞（Circulating Tumor Cell,CTC）。
血液裡偵測到CTC，主要是針對惡性腫瘤。因癌症周邊的侵犯是透過淋巴系統，遠端轉移則需透過血液系統，也因為這樣的特性，而有可能透過抽血檢測，抓到惡性的癌細胞，進一步分離CTC。
另外，透過液態切片偵測到CTC時，也可以檢測CTC上的蛋白質PD-L1 表達量，瞭解免疫系統的抗癌能力，獲得更精準的資訊，以作為更多癌症治療的依據。正常人體遇到癌細胞會有免疫反應，免疫殺手T細胞會攻擊癌細胞，但免疫殺手T細胞可能被癌細胞誘騙而無法擊殺癌細胞； PD-1、PDL-1、CTLA-4 等免疫檢查點抑制劑，能讓這些具有擊殺癌症細胞的免疫細胞重新活化，不被抑制。
無論是ctDNA 還是CTC，兩者各有用途。以DNA分離檢測技術層面來說，ctDNA 的分離技術相對簡單和成熟，但它是片段的DNA，並不是完整的基因資訊；至於CTC含有的資訊雖然較多且完整，但因為量很少，要從血液中分離出來，困難度較高，目前多用於研究。
血液中CTC數量，是癌症預後的指標上準微流體股份有限公司曾做過試驗，一毫升血液約有五百萬顆白血球和五十億顆紅血球，上準的液態切片標準是取八毫升血液，所以共有約四千萬顆白血球和四百億顆紅血球。陳瑞麟表示：「八毫升的血球數目遠超過地球所有人口，裡面卻只有一到數十顆CTC，分離技術上相當困難。」關於CTC的臨床應用， 多年前，Johnson ＆ Johnson 的子公司Veridex 開發出CELLSEARCH®，是全球第一個經過美國食品藥物管理局（FDA）的CTCs 檢測系統的儀器，也是CTC首次被允許應用於臨床。然而，後續定序或用藥仍有侷限，因此沒有廣泛被臨床應用。
現今，有些生技公司會觀察血液中CTC數量多寡，作為癌症預後的指標。例如，針對第一期至第三期大腸直腸癌手術的病人採血，他們發現若是在手術時，採的血液中有CTC，病人術後兩年之內會復發的機率，遠比沒有CTC者高。通常臨床上會把第一期至第三期稱作沒有轉移，醫師不可能切不乾淨，卻因為影像看不到，或還沒有建立特定位置，而不知道腫瘤在哪裡，所以CTC是癌症復發很重要的風險因子。
現階段ctDNA 或CTC取檢量可能都不太足夠，但兩個加起來，比例會好非常多。站在專業科學角度，其實兩個合併進行，才能達到所需要的基因異常偵測敏感度，可惜實務上還有許多因子需考量，例如價格以及是否容易操作。
液態切片可用於術後追蹤，提早發現是否復發或突變與傳統的活體組織切片相比，液態切片的優點包括：
一、減少侵入性，可反覆取檢。
二、反應當下腫瘤狀態：不同於傳統的蛋白質生物標記，需要時間才能消除； ctDNA 的半衰期很短，最多兩小時就會消失，可反應腫瘤在人體內當下的整體狀況，特別是「腫瘤異質性」（Tumor Heterogeneity）。
因腫瘤是細胞不斷分裂增生的結果，過程中可能發生新的基因變異，在不同位置（如轉移處）所展現的特性也不同。液態切片能幫助醫師瞭解腫瘤異質性，做出實質評估。
三、可提早發現腫瘤是否復發或基因產生突變：現階段比較確定的是，液態切片可用於評估治療效果、提早發現腫瘤是否復發，或產生基因突變，讓治療適時介入，目前多應用於追蹤中的晚期癌症。
液態切片有很大的機會在早期偵測到癌症，而且準確度比蛋白質的生物標記更高。其實抽血檢驗癌症已行之有年，像是抽血看攝護腺特定抗原（PSA）、癌胚胎抗原（CEA）、癌抗原19-9（CA19-9）等蛋白質生物標記的濃度，以監測癌症病程的變化。
缺點是這些蛋白質大部分專一性不夠高。依據不同的身體狀況，有時可能會偏離正常值界定範圍，即使做了初步的篩檢，還需做許多後續的確認，因此用於癌症篩檢並不是非常準確。
這是因為血漿裡的蛋白質不全然來自癌細胞，然而，我們現在檢測的液態切片是跟細胞黏在一起的生物標記，因為已先確定是癌細胞，再看生物標記，所以準確度更高。
不過，對於液態切片能否應用於早期癌症篩檢，目前生醫界仍有不同意見，有賴更多證據或文獻佐證。例如，日本癌症研究基金會博士Siew-Kee（Amanda） Low 曾用液態切片偵測非小細胞肺癌，發現偵測率高達百分之八十七，在肺癌細胞發展初期，偵測率也達百分之八十三；但另有研究者認為，目前ctDNA 在血液中的含量太少，如果要用於早期癌症篩檢，敏感度還不夠強。（圖三）
檢測不只做單次，持續找出抗藥性基因
腫瘤經過治療後，並不表示能高枕無憂，基因突變可能引發腫瘤出現抗藥性。不少研究報告指出，癌症病人在治療後，基因會改變，例如有些KRAS 基因野生型的大腸直腸癌病人在接受治療後，又發生基因突變，導致腫瘤出現抗藥性。
基因檢測剛開始時，是用三年前、五年前，甚至是十年前的活體組織切片，但目前已知經過化療或標靶治療後，基因變異的狀況跟過去不一樣，所以醫生會選用最新的檢體，如液態切片作為用藥選擇，也更貼近需求。
美中不足的是，基因檢測的價格還不是很親民，並不是每個人想用隨時都能用。如果沒有經濟負擔，確實可以多次在有需要、重新考慮用藥選擇的當下做檢測，對醫生臨床判斷有幫助；當然，以現況來說，多數病人無法不考慮價格，因此，醫生通常會選擇適當的時機，建議病人再做檢測。
以有EGFR 肺癌驅動基因突變的病人為例。EGFR 常見的突變發生於外顯子二十一的點突變L858R，可用第一、二代，甚至第三代的標靶藥物；但通常治療完，一到兩年後會出現抗藥性。經過再次檢測，可能找到抗藥的基因變異，例如新的突變T790M。
「基因檢測是不是不一定只做一次？」沒錯，就像每到一個分岔路口，都需要看一下地圖，確認要直走還是轉彎一樣，當疾病惡化時也是如此，可考慮透過基因檢測的工具，看看腫瘤是否又出現了新的基因變異，或者是不是能找到新的可用藥物。
如何選擇有品質的基因檢測？
在選擇基因檢測方面，建議病人可諮詢腫瘤科醫師，或各大醫院設立的精準醫學／個人化腫瘤治療門診，由專家協助選用合適的基因檢測。
目前衛福部已經著手研擬並執行精準醫學的檢測規範――《特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法》（簡稱《特管辦法》），配合認證實驗室自行研發檢測技術（Laboratory Developed Tests, LDTs）與體外診斷醫療器材，將新技術納入政府監管範疇，讓民眾更有保障。
「基因檢測就是會擔心偽陰性或偽陽性。你說基因有變異，但如果是假的，用了藥卻沒有效，這是一件很可怕的事情，也相對浪費時間，但癌症病人通常經不起此番折騰。」對於如何選擇有品質的檢測服務，提出以下建議：
一、 具有國際認證核准：例如，檢測技術有美國食品藥物管理局核准，比較能提供可信度高的分析結果。
二、 技術經過分析驗證：驗證有兩種，包含「分析確效」和「臨床確效」，大部分的實驗室幾乎都有做過分析確效，如果更近一步做到臨床確效，品質和保證更高。
病人透過基因檢測發現變異，使用對應的標靶藥物有效，稱為臨床確效。因為臨床檢體的品質不像在實驗室可以設計得那麼好，所以通常臨床檢體困難度都比較高，夠好的平台，才能通過臨床確效。
而且，臨床確效的檢體量要夠大，累積的檢測確效數據必須發表在具公信力的國際醫學期刊，才能提供醫師和病人可信的、精準一致的癌症基因資訊。
三、檢測方法全面且完整。
四、資訊更新與世界快速同步：確保檢測結果和對應的藥物，是當前最新的資訊。