台灣癌症基金會-癌症e學苑

H小姐因乳癌晚期骨轉移，需每月住院3天，分別注射三種藥物，C公司實支實付可理賠，另一家C公司防癌險卻要求切結一年只賠４次住院結案。抗癌之際亟需保險解決治療與生活所需，因此向本會癌症病友保單診斷公益諮詢求助。

以不符「住院必要性」理由，保險公司拒絕依約理賠

40多歲的H小姐罹患右側乳癌多年，兩年前多處骨轉移，108年初進行胸椎骨轉移手術治療，之後接受醫生診斷建議，以停經針、補骨針，加上自費法洛德（Faslodex）注射劑，三種針劑搭配療法抗癌。

她在兩家保險公司分別投保實支實付、終身防癌險及日額型住院醫療險。從108年3月起到9月間，每個月定期治療一次，每次住院3日，前8次住院，兩家保險公司均依約理賠。從同年10月起到隔年1月共4次住院，其中一家公司以不符「住院必要性」為理由，不再給付，拒賠金額9.6萬元。

H小姐向該公司申訴後得到的回應為：她得切結同意，爾後一年只理賠４次住院。

拒賠公司未陳明清楚根據為何

保單諮詢顧問了解H小姐的處境與治療情況後，同時檢視她的保單，有終身防癌癌症住院醫療保險金、癌症出院後療養保險金，約定被保險人「因罹患癌症，經醫師診斷必須住院治療時，經正式辦理住院手續，並確實在醫院治療者為限」，並另有日額型住院醫療險住院日額，加總後住院每日應給付8千元。就保單約定內容，H小姐住院治療事實符合，關鍵在「醫師診斷必須住院」，若保險公司認為與一般醫學常理常規不符，應具體指明不具住院必要性之處。不過，該公司未具體陳明。

三藥分日、分次、分部位注射

H小姐有多發性骨轉移、肺轉移，體況時好時壞。每次治療經醫師處方使用三種藥物：諾雷德（Z ol a d e x）、法洛德（F a s l o d e x）、卓骨衪（Zometa），分別具有抑制腦下垂體分泌激素以停經、阻斷雌激素受體、抗賀爾蒙生成，補骨並抑制癌細胞活性療效，為新穎療法，替代傳統化療，幫助病人控制病情、提升生活品質。三種藥物分日、分次、分部位施打，且藥物各自副作用不同，不同藥物間交互作用影響必須加以觀察，經由醫師診斷下，安排住院治療。

以健保身分住院，足見住院治療之必要性

H小姐歷次住院均以健保身分住院，足見她的體況和治療上需要，具有相當住院治療之必要性。該公司僅以一般理解認定藥物注射不須住院為拒絕理由，而忽略其他有利於被保險人的資訊。

所幸該公司後來從善如流，依約給付保單相關保險金及延遲給付利息，不要求簽具切結書。