晚期乳癌住院3天打三針 以不符「住院必要性」無法依約理賠嗎?

H小姐因乳癌晚期骨轉移,需每月住院3天,分別注射三種藥物,C公司實支實付可理賠,另一家C公司防癌險卻要求切結一年只賠4次住院結案。抗癌之際亟需保險解決治療與生活所需,因此向本會癌症病友保單診斷公益諮詢求助。

 

以不符「住院必要性」理由,保險公司拒絕依約理賠

40多歲的H小姐罹患右側乳癌多年,兩年前多處骨轉移,108年初進行胸椎骨轉移手術治療,之後接受醫生診斷建議,以停經針、補骨針,加上自費法洛德(Faslodex)注射劑,三種針劑搭配療法抗癌。

她在兩家保險公司分別投保實支實付、終身防癌險及日額型住院醫療險。從108年3月起到9月間,每個月定期治療一次,每次住院3日,前8次住院,兩家保險公司均依約理賠。從同年10月起到隔年1月共4次住院,其中一家公司以不符「住院必要性」為理由,不再給付,拒賠金額9.6萬元。

H小姐向該公司申訴後得到的回應為:她得切結同意,爾後一年只理賠4次住院。

 

拒賠公司未陳明清楚根據為何

保單諮詢顧問了解H小姐的處境與治療情況後,同時檢視她的保單,有終身防癌癌症住院醫療保險金、癌症出院後療養保險金,約定被保險人「因罹患癌症,經醫師診斷必須住院治療時,經正式辦理住院手續,並確實在醫院治療者為限」,並另有日額型住院醫療險住院日額,加總後住院每日應給付8千元。就保單約定內容,H小姐住院治療事實符合,關鍵在「醫師診斷必須住院」,若保險公司認為與一般醫學常理常規不符,應具體指明不具住院必要性之處。不過,該公司未具體陳明。

 

三藥分日、分次、分部位注射

H小姐有多發性骨轉移、肺轉移,體況時好時壞。每次治療經醫師處方使用三種藥物:諾雷德(Z ol a d e x)、法洛德(F a s l o d e x)、卓骨衪(Zometa),分別具有抑制腦下垂體分泌激素以停經、阻斷雌激素受體、抗賀爾蒙生成,補骨並抑制癌細胞活性療效,為新穎療法,替代傳統化療,幫助病人控制病情、提升生活品質。三種藥物分日、分次、分部位施打,且藥物各自副作用不同,不同藥物間交互作用影響必須加以觀察,經由醫師診斷下,安排住院治療。

 

以健保身分住院,足見住院治療之必要性

H小姐歷次住院均以健保身分住院,足見她的體況和治療上需要,具有相當住院治療之必要性。該公司僅以一般理解認定藥物注射不須住院為拒絕理由,而忽略其他有利於被保險人的資訊。

所幸該公司後來從善如流,依約給付保單相關保險金及延遲給付利息,不要求簽具切結書。

癌症病友保單公益諮詢服務

財團法人台灣癌症基金會與「好險在這裡」共同合作,每周三、周五下午提供義務諮詢服務,幫助癌友在治療前先掌握保單給付範圍,有利與醫生討論醫療方案,或於治療期間發生保單理賠疑義時,可透過諮詢平台尋求協助。