文／熊佩韋 亞東紀念醫院放射部主任暨放射腫瘤科主任
🔴腦轉移常見嗎?
頭顱外其他各部位或器官的癌病轉移到腦部者，我們稱為轉移性腦癌(以下簡稱腦轉移)。腦轉移最好發在大腦(占80%)，其他依序為小腦、腦膜及腦幹。由於醫學的突破且病人存活期逐漸增加，故腦轉移患者愈發常見。
🔴哪些癌病最容易發生腦轉移？
任何器官的癌病都可能轉移到腦部，成年人以肺癌、乳癌、大腸直腸癌、腎臟癌以及黑色素瘤為主，而兒童腦轉移則大都源自於肉瘤、神經母細胞瘤及生殖細胞瘤。其中以肺癌最常見、 約10％ - 20％的非小細胞肺癌患者在一開始診斷為肺癌時即有腦轉移，之後約20％ - 30％的患者在疾病發展的過程也出現腦轉移。 而女性腦轉移以乳癌占大宗， 其中三陰性與HER2表皮生長因子受體陽性者風險較高。
🔴腦轉移的典型症狀有那些?
臨床表現主要因腫瘤的大小、數量、所在位置、有無合併腫瘤旁腦組織水腫等而有所不同。當腦轉移的病灶不大且無明顯腫瘤旁腦組織水腫、或者腦轉移長在位大腦額葉或顳葉時也常常不會產生明顯症狀。
若出現下列症狀更需留意是否有腦轉移：頭痛、噁心、嘔吐、語言能力、聽力、視力改變、肢體無力、癲癇、意識改變、心理狀態或行為改變 (例如：腫瘤壓迫到大腦前額葉或顳葉則人格、情緒、注意力可能受影響、若只長在大腦顳葉可能影響聽力或記憶力。) 。
但出現上述這些症狀須排除腦神經退化、藥物、中風、創傷、精神疾病等因素。
🔴腦轉移如何診斷?
(1)電腦斷層檢查(CT)以及核磁共振造影(MRI)是腦部腫瘤診斷的主要工具，可清楚找出腫瘤位置、大小、個數、有無水腫以及壓迫程度。
(2) 病理診斷:若病人過去沒有癌症病史， 但影像檢查發現腦部腫瘤，則以穿刺或切除取得足夠的組織以進行病理診斷，將更有利以病情的判斷及治療。
🔴腦轉移的治療有哪些?
醫師依據病患的年齡、體力、治療副作用、癌症控制率和病人或家屬的期望下，提供病友不同的治療選擇。
(1) 症狀性藥物治療:
用以改善頭痛、控制癲癇外，若轉移部位有水腫或壓迫現象，則應使用降腦壓藥物和類固醇。
(2) 抗癌藥物治療
對沒有症狀的腦轉移而言，以抗癌藥物治療(化學治療、標靶藥物及免疫藥物) 為優先，希望能夠達到同時控制原發癌及腦轉移的目的。但腦部有血腦障壁 (Blood-Brain Barrier, BBB)，也常會影響大多數藥物的穿透能力，使腦部內藥物濃度過低，影響療效。
近年來新一代標靶治療藥，例如：肺癌第三代的表皮生長抑制劑 - 泰格莎（Tagrisso），肺癌針對ALK基因突變的標靶藥物(alectinib, ceritinib, brigatinib, or lorlatinib) 及乳癌口服酪胺酸激酶小分子抑制劑 - 泰嘉錠(Tykerb) 標靶藥等也都具有顯著的顱內活性，有助於控制腦轉移。
每次轉移病灶與原發癌症的基因背景可能都不一樣，如果仍按照原發癌的標靶藥物來治療轉移腦癌，可能成效不彰。以乳癌為例，腦轉移基因檢測的結果，甚至高達50％可能表現出與原發乳癌不同(或未發現)的基因突變，有研究也觀察到腦轉移細胞其雌激素受體或黃體素受體消失，但HER2陽性反應的比例比原發乳癌更高。
有鑑於此，對於無症狀的腦轉移的患者，醫師可能會建議病友接受：
(1) 轉移性腦瘤的穿刺或手術以取得檢體做基因檢測，或
(2) 抽取少量的腦脊髓液做液態切片，並針對腦脊髓液內游離癌細胞進行分子檢測(Circulating Tumor DNA, ctDNA) ，期能找出更適合的標靶藥物並給予精準治療， 此乃腦轉移治療的一大突破。
免疫療法則利用人體自身的免疫系統抵抗癌症。這些治療方法已證明可有效治療黑色素瘤腦轉移，針對其他腫瘤的腦轉移的研究成果也將陸續揭曉。
(3) 局部手術
若原發癌病已獲得良好控制且無其他遠端轉移，則針對1-3顆腦轉移且皆小於3公分者可考慮手術切除。若過去無癌病史但影像檢查懷疑是轉移性腦癌，亦可藉手術去除腫瘤得以確診或改善神經症狀者。
(4) 立體定位放射治療漸成放療的主流
立體定位放射治療可做為手術的替代療法。當腦部有1-3顆 (甚至有研究支持數目小於10顆)且不大的病灶，可採用一次性或分階段的立體定位放射手術（例如：伽馬刀、電腦刀、螺旋刀、光子刀)或低分次立體定位放射治療(2-5次) ，可藉由精確且多角度的高能量X光聚焦在腦腫瘤，同時又可以盡量不傷害周圍的腦組織，因此，立體定位放射治療也逐漸成為放射線治療轉移性腦癌的首選。
(5) 全腦放射線治療造成認知功能損傷可避免
全腦放射線治療適用於兩側多處的腦轉移，最常用治療方式乃每週治療5天、總共照射10-15次、療程約2到3週。但傳統全腦放射線治療，雖然可全面照射多顆腫瘤但也影響到正常腦神經引發放療後認知功能障礙、記憶力退化的副作用，過去腦轉移的預後差存活期短，認知功能損傷的副作用影響不大，但現今許多腦轉移患者有更長的存活期，則神經副作用就是值得關注的議題。科學家發現海馬迴及腦室周圍的腦組織內具有再生能力的神經幹細胞，如果能保護這些區域並減少放射照射劑量、則可減緩認知功能障礙，這種新的技術叫做「海馬迴避全腦放療」(圖1)，這種新穎的全腦放療技術若能同時合併口服抗失智藥物、則更能減少腦部認知功能的損傷。
(6) 其他新興的局部治療
雷射腫瘤插種熱療（Laser interstitial thermal therapy, LITT) 、及腫瘤治療電場( Tumor Treating Fields, TTFs)等新興療法目前也正進行研究中、我們期待未來有更突破性成果。
🔴預後
腦轉移若不治療則平均壽命只有1 - 4個月，但近年來新藥不斷推出，特別是對肺癌或乳癌的腦轉移而言，往往可使存活期延長到2 - 3年以上。
筆者有一位43歲的女性公司主管，經健康檢查後被告知胸部X光發現左肺腫塊，於2018年5月在我院切片後証實為左上肺腺癌， 腦部磁振檢查也意外發現有3處腦轉移， 病人沒有抽菸習慣、也没有咳嗽、頭痛或任何神經或精神方面的功能異常，但一確診就是第4期轉移性肺癌。除口服艾瑞莎(Iressa) 標靶藥外，於2018年6月接受大腦額葉、頂葉(圖2)及左小腦共3個病灶的單次立體定位放射治療後腫瘤全消(圖3)，直到2020年4月因原發肺癌變大並發現T790M基因突變，改用口服泰格莎(Tagrisso)標靶藥 ，追踪至今肺部及腦轉移處控制良好無復發迹象。
總之，腦轉移的治療方式及觀念仍不斷演進。近幾年來，除了選用更能夠穿透血腦障礙的藥物之外，而針對腦轉移，有時可藉手術切除腫瘤或抽取腦脊髓液做液態切片，並經由基因檢測探尋是否有更適合的標靶藥予以治療。當腦轉移已產生神經症狀則應考慮手術或立體定位放射治療的可行性，許多臨床醫生會儘可能將全腦放療放在後線，一旦需全腦照射，則由更優化的海馬迴避全腦放療技術並合併口服抗失智藥，以減少智能損傷並保障病患的生活品質。