醫病共享決策SDM增進醫病關係 治療更有成效


人生,隨時在面臨選擇,今天午餐要吃什麼、求學時選哪間學校、買車、買房、買手機、求職、投資、選擇人生伴侶等,有些選擇很容易做決定,有一些則是需要花一點時間做功課,仔細評估後才能做決定,有一些決定,可能要用一輩子才知道這個決定是否值得,那麼,面臨疾病時,我們能不能也為自己做決定呢?

可能有很多病友會認為,醫療是相當專業的領域,生病了就只能聽醫療人員的指示,但實際上,國外有一篇研究在綜整3,000多個隨機對照臨床試驗結果後發現,其中只有11%試驗報告可以證明某些疾病存在明確有效的治療方式,更多疾病也許不只有一種合理治療方式,而最適合的治療方式,可能取決於病人的價值觀及執行能力,但是病人通常不知道有其他選項的存在,也不知道自己可以做選擇。

然而,目前的醫療環境,醫療人員通常都習慣直接給予病人特定的治療建議,很少跟病人討論選擇。當病人在資訊不完整的情況下接受治療,又從其他管道得知有不同的治療方案,若剛好原本治療方式讓病人有不良感受時,病人就容易產生後悔的心情、責怪醫療人員,甚至衍生醫療糾紛,但這並不表示醫療人員一開始給了錯誤建議,而可能是因為病人接收訊息的時間不同,容易放大現有負面經驗,美化尚未經歷的想像,就如同有些人會開玩笑說「別人的老公∕老婆∕孩子比較好」。因此,在病人接受治療前,醫療人員若能夠主動提供不同選項的相關資訊,並和病人共同討論及做決定,病人會因為經過深思熟慮所做出的決定,而較能接受其決定帶來的好處或壞處。特別是有些關係到長期治療的方案,病人會有更高的遵從率及更好的治療結果。

問問題、說考量、做決定

醫療決策病人也能參與1982年美國以病人為中心照護的共同福祉計畫上,為促進醫病相互尊重與溝通而提出「醫病共享決策(Shared decision making,SDM)」的概念;在國內,財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(以下簡稱「醫策會」)在2015年和2016年起陸續受衛生福利部及國民健康署委託執行SDM相關計畫,並且參考國際相關文獻,將SDM進行方式略為修改(如圖一)。

 

▲ 圖一:醫病共享決策進行方式

SDM流程的啟動,通常由醫療人員主動邀請病人參與討論,但在現今資訊發達的時代,有時病人在就醫前就已經知道自己可能有哪些選擇,但需要醫療人員協助提供更深入的資訊,因此,醫療人員和病人都可以成為SDM的啟動者,當醫療人員邀請病人參與討論時,需要讓病人知道自己也是治療團隊的一員,為了讓自己有更好的治療結果,需要承擔哪些責任義務,讓病人知道自己的想法對於決策的重要性;當病人想要主動參與SDM時,可以參考醫策會提出的「問問題、說考量、做決定」三步驟(如圖二),無論醫療人員是否主動邀請病人進行SDM,病人都可以透過這三個步驟達到SDM的目的。

 ▲圖二:病人參與醫病共享決策三步驟

透過決策輔助工具PDA 幫助病人決定較複雜的決策問題

在SDM過程中,有一些比較簡單的選擇,醫療人員可以用口頭與病人討論,但若是較複雜的決策,醫療人員可以透過「決策輔助工具(patient decision aid,PDA)」及結構化的「決策引導(coaching)」,幫助病人理解及思考與自身決策相關的議題。
為了促進醫療機構推行SDM、提供更多可幫助醫療人員與病人討論的PDA,醫策會四年來已累積號召260家醫療機構參與臨床實踐運動,並建立醫病共享決策平台,此平台上也已經有71件來自政府委託研發或是醫院自行研發之PDA,這些PDA都是經由嚴謹研發過程及審查程序,以確保PDA是符合實證依據及醫病雙方需求,其中癌症相關主題共有16件,佔了全部工具約兩成,其中又以乳癌為最多,其次為大腸癌及人工血管的選擇,這也突顯癌症照護相較於其他科別,有更多的SDM需求。

癌症相較於其他疾病有更多不確定性,治療和照顧方式相對複雜,治療過程也時常伴隨病人在意的風險、副作用或其他壞處,例如身體的不舒服、外觀改變、情緒變化、生活品質或社交活動的影響,甚至需要考慮到器官切除或保留,隨著病情進展又產生新的問題,病人彷彿隨時會走進很多岔路的迷宮中卻沒有地圖可參考,有時還來不及找到足夠的資訊評估該往哪條路,就被時間推著走入其中一條路,而且可能不能回頭。病人難以決定的原因,有可能是缺乏資訊,也可能是因為資訊太多、太專業或難以評估資訊的優劣,這種情況就是屬於「較複雜的決策」,而PDA就是試圖為病人提供容易理解、有實證依據、可同時比較不同選項的素材,它多數以表單為主要的形式(可能是紙本或線上填答),有時會搭配影片、模型、圖卡或其他形式素材一起運用,它可以是由病人自行閱讀後再與醫療人員進行討論,也可能是在醫療人員陪同下一起閱讀,進行方式依面臨的決策性質和醫療機構的流程而定。

以病人為中心照護 重視病人想法 醫病相互溝通 共享醫療決策

SDM相較於常見的醫病溝通方式,更強調「病人表達想法」的重要性,但通常病人在面臨疾病當下,一下子很難提出自己有什麼想法,所以SDM是運用結構化的方式,幫助病人提出問題、釐清自己在意的優缺點和考量。例如當病人罹患了乳癌並接受乳房切除手術,考慮是否接受乳房重建手術時,醫療人員會先讓病人知道他需要參與決策,確認病人能了解及接受討論決策後,醫療人員就會跟病人介紹各個可能選項,包括「乳房植體重建手術」、「自體組織皮瓣重建手術」及「不重建」,並且幫助病人比較不同選項的優缺點,例如手術前後要做的事、手術時間、恢復期、成功率、外觀(包括形狀、傷口、觸感),可能的併發症、生活上的影響(例如:不重建時,可能不方便穿衣服、姿勢不平衡、跟伴侶的互動)、費用等,當然,也會提出病人非常在意的癌症復發率、存活率和是否會影響後續的治療,幫助病人對治療有更全面的了解;在確認病人已經了解以上資訊後,醫療人員會協助病人整理需要病人評估的重點,了解病人在意哪些事情,例如個人外型及自信、經濟上的考量、術後的生活品質、手術的併發症、配偶或其他親友的觀感等,醫療人員會透過一些問題或回覆示教的方式確認病人的理解度,病人可以透過SDM的過程,逐步思考適合自己的決策,但如果病人經過SDM後,仍無法做決定,醫療人員也會進一步了解病人無法做決定的原因,例如需要再跟其他人討論、需要更多的資訊,或是需要其他的支持或資源等,無論病人是否做出決定,醫療人員都需要跟病人約定時間,掌握決策實施進度及相關成效。相較於以往的醫病溝通方式,病人會對於自己的病情和治療結果有更清楚的了解,也更能對自己的健康有更深入的參與及決定權。
今年,醫策會推動SDM邁入第四年,未來除了持續鼓勵醫療機構發展更多主題的PDA及訓練醫療人員決策引導方法外,將更強化醫病雙方對SDM的態度和營造文化,醫療端需要接受病人跟醫療人員的觀點存在差異,並且能接受病人的提問,在病人端及民眾端的推廣,我們希望民眾能了解自己是身體的主人,要對自己的健康負有責任,向醫療人員表達或提出問題,不只是病人的權利,也是義務,透過醫病雙方共同努力,促進更正向的醫療環境。