人生，隨時在面臨選擇，今天午餐要吃什麼、求學時選哪間學校、買車、買房、買手機、求職、投資、選擇人生伴侶等，有些選擇很容易做決定，有一些則是需要花一點時間做功課，仔細評估後才能做決定，有一些決定，可能要用一輩子才知道這個決定是否值得，那麼，面臨疾病時，我們能不能也為自己做決定呢？

可能有很多病友會認為，醫療是相當專業的領域，生病了就只能聽醫療人員的指示，但實際上，國外有一篇研究在綜整3,000多個隨機對照臨床試驗結果後發現，其中只有11%試驗報告可以證明某些疾病存在明確有效的治療方式，更多疾病也許不只有一種合理治療方式，而最適合的治療方式，可能取決於病人的價值觀及執行能力，但是病人通常不知道有其他選項的存在，也不知道自己可以做選擇。

然而，目前的醫療環境，醫療人員通常都習慣直接給予病人特定的治療建議，很少跟病人討論選擇。

當病人在資訊不完整的情況下接受治療，又從其他管道得知有不同的治療方案，若剛好原本治療方式讓病人有不良感受時，病人就容易產生後悔的心情、責怪醫療人員，甚至衍生醫療糾紛，但這並不表示醫療人員一開始給了錯誤建議，而可能是因為病人接收訊息的時間不同，容易放大現有負面經驗，美化尚未經歷的想像，就如同有些人會開玩笑說「別人的老公∕老婆∕孩子比較好」。

因此，在病人接受治療前，醫療人員若能夠主動提供不同選項的相關資訊，並和病人共同討論及做決定，病人會因為經過深思熟慮所做出的決定，而較能接受其決定帶來的好處或壞處。特別是有些關係到長期治療的方案，病人會有更高的遵從率及更好的治療結果。

問問題、說考量、做決定

醫療決策病人也能參與1982年美國以病人為中心照護的共同福祉計畫上，為促進醫病相互尊重與溝通而提出「醫病共享決策（Shared decision making，SDM）」的概念；在國內，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（以下簡稱「醫策會」）在2015年和2016年起陸續受衛生福利部及國民健康署委託執行SDM相關計畫，並且參考國際相關文獻，將SDM進行方式略為修改（如圖一）。

 

▲ 圖一：醫病共享決策進行方式

SDM流程的啟動，通常由醫療人員主動邀請病人參與討論，但在現今資訊發達的時代，有時病人在就醫前就已經知道自己可能有哪些選擇，但需要醫療人員協助提供更深入的資訊，因此，醫療人員和病人都可以成為SDM的啟動者，當醫療人員邀請病人參與討論時，需要讓病人知道自己也是治療團隊的一員，為了讓自己有更好的治療結果，需要承擔哪些責任義務，讓病人知道自己的想法對於決策的重要性；當病人想要主動參與SDM時，可以參考醫策會提出的「問問題、說考量、做決定」三步驟（如圖二），無論醫療人員是否主動邀請病人進行SDM，病人都可以透過這三個步驟達到SDM的目的。

 ▲圖二：病人參與醫病共享決策三步驟

透過決策輔助工具PDA 幫助病人決定較複雜的決策問題

在SDM過程中，有一些比較簡單的選擇，醫療人員可以用口頭與病人討論，但若是較複雜的決策，醫療人員可以透過「決策輔助工具（patient decision aid，PDA）」及結構化的「決策引導（coaching）」，幫助病人理解及思考與自身決策相關的議題。

為了促進醫療機構推行SDM、提供更多可幫助醫療人員與病人討論的PDA，醫策會四年來已累積號召260家醫療機構參與臨床實踐運動，並建立醫病共享決策平台。

此平台上也已經有71件來自政府委託研發或是醫院自行研發之PDA，這些PDA都是經由嚴謹研發過程及審查程序，以確保PDA是符合實證依據及醫病雙方需求，其中癌症相關主題共有16件，佔了全部工具約兩成，其中又以乳癌為最多，其次為大腸癌及人工血管的選擇，這也突顯癌症照護相較於其他科別，有更多的SDM需求。

癌症相較於其他疾病有更多不確定性，治療和照顧方式相對複雜，治療過程也時常伴隨病人在意的風險、副作用或其他壞處，例如身體的不舒服、外觀改變、情緒變化、生活品質或社交活動的影響，甚至需要考慮到器官切除或保留，隨著病情進展又產生新的問題，病人彷彿隨時會走進很多岔路的迷宮中卻沒有地圖可參考，有時還來不及找到足夠的資訊評估該往哪條路，就被時間推著走入其中一條路，而且可能不能回頭。

病人難以決定的原因，有可能是缺乏資訊，也可能是因為資訊太多、太專業或難以評估資訊的優劣，這種情況就是屬於「較複雜的決策」，而PDA就是試圖為病人提供容易理解、有實證依據、可同時比較不同選項的素材，它多數以表單為主要的形式（可能是紙本或線上填答），有時會搭配影片、模型、圖卡或其他形式素材一起運用，它可以是由病人自行閱讀後再與醫療人員進行討論，也可能是在醫療人員陪同下一起閱讀，進行方式依面臨的決策性質和醫療機構的流程而定。

以病人為中心照護 重視病人想法 醫病相互溝通 共享醫療決策

SDM相較於常見的醫病溝通方式，更強調「病人表達想法」的重要性。

但通常病人在面臨疾病當下，一下子很難提出自己有什麼想法，所以SDM是運用結構化的方式，幫助病人提出問題、釐清自己在意的優缺點和考量。

例如當病人罹患了乳癌並接受乳房切除手術，考慮是否接受乳房重建手術時，醫療人員會先讓病人知道他需要參與決策，確認病人能了解及接受討論決策後，醫療人員就會跟病人介紹各個可能選項，包括「乳房植體重建手術」、「自體組織皮瓣重建手術」及「不重建」，並且幫助病人比較不同選項的優缺點，例如手術前後要做的事、手術時間、恢復期、成功率、外觀（包括形狀、傷口、觸感），可能的併發症、生活上的影響（例如：不重建時，可能不方便穿衣服、姿勢不平衡、跟伴侶的互動）、費用等。

當然，也會提出病人非常在意的癌症復發率、存活率和是否會影響後續的治療，幫助病人對治療有更全面的了解；在確認病人已經了解以上資訊後，醫療人員會協助病人整理需要病人評估的重點，了解病人在意哪些事情，例如個人外型及自信、經濟上的考量、術後的生活品質、手術的併發症、配偶或其他親友的觀感等，醫療人員會透過一些問題或回覆示教的方式確認病人的理解度，病人可以透過SDM的過程，逐步思考適合自己的決策，但如果病人經過SDM後，仍無法做決定，醫療人員也會進一步了解病人無法做決定的原因，例如需要再跟其他人討論、需要更多的資訊，或是需要其他的支持或資源等，無論病人是否做出決定，醫療人員都需要跟病人約定時間，掌握決策實施進度及相關成效。

相較於以往的醫病溝通方式，病人會對於自己的病情和治療結果有更清楚的了解，也更能對自己的健康有更深入的參與及決定權。

今年，醫策會推動SDM邁入第四年，未來除了持續鼓勵醫療機構發展更多主題的PDA及訓練醫療人員決策引導方法外，將更強化醫病雙方對SDM的態度和營造文化，醫療端需要接受病人跟醫療人員的觀點存在差異，並且能接受病人的提問，在病人端及民眾端的推廣，我們希望民眾能了解自己是身體的主人，要對自己的健康負有責任，向醫療人員表達或提出問題，不只是病人的權利，也是義務，透過醫病雙方共同努力，促進更正向的醫療環境。