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一名50多歲的林小姐因久咳不癒就診，檢查後發現是肺癌四期，腫瘤在淋巴、骨頭處都有轉移。由於基因檢測結果為表皮生長因子突變，她便開始接受標靶治療。所幸，在第二次的影像追蹤就發現林小姐轉移的腫瘤都已消失，唯影像上仍可見肺部還有約1.3公分的腫瘤組織。 考量病友身體狀況不錯，我們決定再利用手術將肺部的腫瘤組織切除乾淨，並在術後持續服用標靶藥物。至今，林小姐已追蹤到第六年仍無復發，也免於接受化療治療與其副作用。 |
2023-07-19
口述／黃才旺醫師 三軍總醫院胸腔外科主任
文／李佳欣 整理
個人化精準治療策略擬定 抗藥後用藥布局成關鍵
在台灣，肺癌病友大多屬於非小細胞肺癌中的肺腺癌，並有高達五成病友的腫瘤帶有基因突變。這意味著，即便是晚期病友，也有很大的機會能採取標靶治療，而基因檢測也已成為肺癌診斷後不可省略的步驟。標靶治療跟基因有什麼關係？其實，標靶藥物就是針對癌細胞上特定的基因突變所設計，因此能夠精準地鎖定癌細胞進行攻擊，達到抑制癌細胞生長、卻又不破壞正常細胞的效果，但如果切片發現腫瘤上缺乏這些突變，用藥的效果自然就不會好。
雖然任何的抗癌藥物使用一段時間後都可能會產生抗藥性，使得腫瘤再度復發，但近年來藥物研發進展下，已陸續設計出針對不同基因突變抑制癌細胞的新機制，其中也有不少藥物已納入健保給付，讓晚期肺癌病友即使出現抗藥性，也能透過標靶藥物的接續治療延長存活期，對不少病友來說，可延後進入化療的時間，同時維持工作、社交，整體的生活品質也自然提升。
不過，當藥物種類越來越多，病友也經常困惑該如何選擇用藥？這時候國內各大醫學中心的臨床數據就是很好的參考佐證，我們可以發現有些藥物優先用在第一線治療確實效果較好。以具有EGFR突變的非小細胞肺癌為例，不論是大型健保資料庫或是北榮、中榮、成大等醫學中心的臨床研究均顯示，若在第一線治療時先採用第二代標靶藥，無疾病惡化存活期中位數可延長達16－21個月（一代標靶藥物為10－12個月）。
然而標靶治療最後還是可能會產生抗藥性，因此與醫師討論如何將存活時間拉到最長，找到最適合自己的治療選擇，將是晚期肺癌治療策略擬定的重點。現在對於EGFR的病友比較常見的「接續型雙標靶治療」策略，意思是先採用第二代的標靶藥物，等抗藥性出現後，基因檢測確認是否帶有T790M的基因，再以第三代藥物接續治療。這種做法在一個亞洲大型研究中已發現，病友存活期最長可超過63.5個月。國內長庚醫院的研究也發現可達到61.8個月。而如果選擇使用第三代標靶藥物，整體存活期中位數是33.1－37.1個月。
個人化精準醫療世代來臨，病友應該充分了解治療資訊，並與自己的主治醫師討論，共同擬定出最適合自己的治療方案。
肺癌治療武器趨多元 靈活運用助病患延長存活期
在過去，肺癌四期的病友，由於腫瘤已擴散至肺部外的多個區域，無法單靠局部手術將腫瘤清除乾淨，因此醫師多半只能採取標靶、化療等全身性的治療來清除腫瘤。
但這幾年，越來越多病友在藥物治療後，不僅轉移到其他位置的腫瘤消失，原發於肺部的腫瘤也縮小，表示病友增加了可利用手術將腫瘤清除乾淨的機會。國內醫界也確實發現這類採取「先用藥、再手術」的晚期肺癌病患，五年的存活期可達8成以上，提供晚期病友更多治療武器的運用。
推測其原因，「先用藥、再手術」的治療意義，除了因為切除腫瘤後，降低了癌細胞再擴散的機會，這些標靶殺不掉的腫瘤，也可能是標靶藥抗藥性發生的機轉。一旦切除，有助延後標靶治療發生抗藥性的時間。
晚期肺癌病友是否適合手術 兩大評估要點
1.腫瘤位置
腫瘤位置是治療考慮要點之一，肺癌手術通常只需切除局部肺葉，但若腫瘤較大又靠近肺葉邊緣，或者恰好位在中央肺葉，就有可能得切除整個肺葉。畢竟手術都有風險，考量全肺切除對肺功能的影響，就不建議手術，可與醫療團隊討論是否以放療或利用液態氮冷凍探針、微波消融等方式將腫瘤組織凍結、破壞。
2.身體狀況
年齡並非評估的絕對要素，有些70歲甚至80歲身體狀況良好的病友，一樣能手術。主要還需評估病友是否有不適合麻醉或手術的疾病（例如:嚴重心臟疾病），且目前肺癌微創手術已很普遍，利用單孔胸腔鏡手術，病友術後只會留下2到4公分左右的傷口，術中視情況可不需插氣管、導尿管，病友體力的恢復也較快，通常3到5天就可以出院。現在國內九成五以上的肺癌切除都是微創手術，效果優於傳統開胸手術，且健保給付。
隨著治療方式的不斷精進，肺癌已經像是慢性病，門診中也越來越有機會見到晚期肺癌病人存活超過六、七年的案例，我也相信這樣的案例往後只會更多。因此，不論是哪一期，病友一定要抱持信心，為自己爭取更多的治療機會。