文／魏銓延 馬偕醫院乳房專科醫師
馬偕醫院外科資深主治醫師
「阿嬤最多再活半年！」，媽媽在電話那頭，明顯可以感到她的傷心。「你快問問老師，有什麼辦法可以救阿嬤。」媽媽說我的乾阿嬤乳癌已轉移到全身，醫生說情況很不樂觀。
8年前，我剛升上主治醫師，對乳癌治療還是照本宣科。乳癌患者一但轉移，幾乎都是無力回天。「治療已經擴散的癌症，罕見成功的例子，往往只能看著腫瘤越來越大，而病人越來越小」（John Laszlo）。這是早年抗癌的老舊觀念。
乳癌治療進入個人化量身訂作
台灣每年平均約新增1萬2千多名乳癌患者，約略可分成四種基因型，其中約略每四個患者有一個會是HER2陽性的乳癌患者。這類乳癌患者由於HER2蛋白質的過量表現，腫瘤的生長速度會較快，而生物行為較為惡性，使得治療後轉移復發高於其他類型的乳癌
。
過去HER2陽性乳癌確實惡性度高、復發率高、預後不佳。但是，2018 AJCC最新癌症分期第八版指出，若使用標靶藥物治療HER2陽性乳癌，經過臨床追蹤8年的經驗來看，患者經過手術搭配使用標靶藥之後，存活率已經超過8成，早期乳癌更可達到100％。
目前醫學界共識，只要HER2陽性乳癌大於0.5公分以上，原則上都建議使用標靶藥物，以降低復發率。總而言之，HER2陽性患者經過標靶藥物治療後，預後不見得會比其他類型乳癌差。
乳癌可以治癒？
標靶藥物就像洲際彈道導彈，可精準命中目標，治療HER2乳癌。一個標靶藥物不夠？還可以用兩個，也就是所謂的雙標靶。一至三期HER2陽性乳癌，透過標靶藥治療已從以往穩定控制，變成可能治癒。
對於晚期或轉移性HER2乳癌，醫師的治療目標和病人的期待通常也是消極控制，進行緩和醫療。但天下沒有不可能的事，只要努力一定有奇蹟，成功與否的致勝關鍵，在於要把握一開始黃金治療時間。
「賀癌平」（Herceptin）是最為人所熟知的治療乳癌標靶藥物，標準治療是使用1年，可大幅增加患者的存活率。
健保目前只給付HER2陽性「且有淋巴結轉移」的乳癌患者。若無淋巴結轉移，就要自費用藥，一個療程約需6萬元上下，負擔不小，所以我們也期待健保可以早日放寬給付。
「賀疾妥」（Pertuzumab），可同時阻斷HER2及HER3的結合，也就是大家常聽到的雙標靶藥物。療程也是3週打一次，一次要8萬元上下，使用上多需搭配「賀癌平」（Herceptin）和化療藥物，若沒保險幫忙，負擔更是沉重。
近來還有更強的新標靶藥T-DM1，將賀癌平（Trastuzumab）和化療藥物（DM1）合而為一，對抗腫瘤療效更強，同時可減少化學藥物的全身性毒性，顯著延長HER2過度表現的乳癌患者存活
率。
「T-DM1」3週打一次，打一次要10萬元上下，還有口服標靶新藥CDK4∕6抑制劑1個月約需15萬上下，對需要長期抗戰的乳癌晚期病患而言，都是家計很大的負擔與考驗。
好消息！轉移性乳癌患者仍可活得有生活品質
年初新聞報導「免疫治療及乳癌雙標靶納入健保給付」，造成患者以為馬上可以用，紛紛來詢問。的確，轉移性乳癌使用雙標靶（加化療），可以增加6.3個月的無惡化存活期，存活期可以延長15.7個月。在大家期盼下，終於在2019∕5∕1通過健保給付，對這群患者，無疑是送上最好的禮物。
HER2陽性轉移性乳癌的治療目標，是希望能幫助患者活得更久、活得更有品質，讓患者對生命有希望。雙標靶加化療組合，在進行6次化療後，持續使用雙標靶控制疾病，讓患者暫時遠離化療，回歸正常人生活。
為什麼會復發變成轉移性乳癌？
臨床上大多認為乳癌細胞產生突變，對原本的治療產生抗藥性，潛伏在身體等待時機重新生長。另外觀察到有些乳癌細胞非單一組成，它可能有多種亞型組成，但現代技術沒有辦法分的這麼細。還有少數病人不配合醫師治療，自己調整治療方向。
現在是SDM醫病共決的時代，目的是提升醫療品質和病人安全。醫師說的也不完全是對的，病人也是自己身體的專家。但這需建立在雙方兼具「知識」、「溝通」和「尊重」的層面上。
精準醫療的時代，乳癌發生復發或轉移，會盡可能重新做乳癌組織切片。因為乳癌分型，有可能跟原發乳癌不一樣。再次病理確認後，對症下藥，讓治療效果更好。個人化治療的先決條件是精準診斷，加強檢測標準化以確保檢測準確性和可重複性，從而使更多的乳癌患者獲益。
妳的願望，我來實現
糖糖是外院轉來的患者，一來就是喘到走幾步路就要休息。我幫她檢查後確診為HER2陽性乳癌併發肺、骨、肝三處轉移，胸前的腫瘤更是已經跑出皮膚表面，隨時可能化膿爆開。「我的小孩還那麼小，我想再活久一點。」這句話平時也很常聽到，是許多年輕乳癌媽媽的心聲。「我有把握，妳一定會好起來的！」我這麼說，倒也不是信口開河，而是我真的這麼相信，信心可以帶來奇蹟，而奇蹟不斷在臨床上演。
我幫她規劃了手術前雙標靶加上化療，目的是讓腫瘤縮小到可以手術。人算不如天算，打完一次化療，腫瘤居然爆開了。但我不是第一次遇到這樣狀況，馬上安排乳癌根除手術，並運用所學的整形技巧將傷口一階段關閉。
沒有了胸口的大炸彈，糖糖鬆了一口氣，更能專心在後續治療上。做完八次化療，載上假髮的糖糖外觀看起來與正常人無異，影像學檢查轉移腫瘤明顯縮小，甚至肝轉移部分都消失了，現在的她接受最新型的皮下注射標靶治療，只要五分鐘就結束療程，馬上可以回家照顧小孩。
溫馨的五月，健保通過轉移癌雙標靶給付，我5月1日就馬上申請，期望在母親節前送給她這份禮物。HER2陽性乳癌患者，及早採用標靶治療，可明顯提高治癒機率。對抗轉移乳癌千萬別放棄，相信醫師，積極接受治療，抗癌成功絕對有希望！