骨癌病患關節重建術後之物理治療
文／臺大物理治療學系副教授 曹昭懿
當病患罹患骨腫瘤，除了外在看到腫塊與引起疼痛之外，經常會導致病患之運動功能障礙；而有些轉移性骨腫瘤及活性強的良性骨腫瘤，也同樣會快速破壞骨骼，造成運動功能障礙。因此，治療骨腫瘤，除了病患的存活率之外，更應兼顧外觀與功能的要求。在尚未發展出輔助性化學治療放射治療之前，許多腫瘤都難以控制，且迅速長大，嚴重破壞骨骼，因此早期對這些腫瘤病患的手術唯有截肢一途，雖然術後裝配義肢可提供截肢病患很好的功能，卻無法彌補失去完整身體形象的缺憾。隨著化學治療的進步與成功，可在術前使腫瘤縮小，在施行腫瘤切除手術時，可保全更多正常組織，並延長骨癌病患存活時間，使肢體保存手術更有意義。
骨腫瘤好發於膝關節（股骨遠端與脛骨近端）、髖關節 (股骨近端與骨盆)與肩關節 (肱骨近端)，因此治療上經常面臨關節重建的考驗；關節重建方式包括關節整型術、關節固定術或人工關節置換手術。醫師依其經驗，根據腫瘤種類、期別、病患年齡、是否轉移、病人意願、病人未來工作要求等實際因素決定手術之方式；凡是原發性骨腫瘤、活性強的良性骨腫瘤或是轉移性骨腫瘤，若破壞了廣大範圍的骨骼，則多考慮採用人工關節置換手術。臨床上最常見的為膝關節置換手術（圖一、圖二）、其次為髖關節置換手術、再為肩關節置換手術。關節置換手術後，為了讓植入的人工關節能夠在人體內長得穩固，術後一段時間必須在身體外部有良好的保護與固定，然而為了關節置換後的肢體功能，除了保護固定之外，必須配合適當的運動，才能達到關節重建的目的。以下就臨床上最常見的膝關節置換手術之術後物理治療做詳細介紹，並介紹髖關節置換手術後特殊注意事項：
膝關節置換手術
術後有石膏固定時：
1. 建議病患間歇性使用冰敷（最多每小時使用20分鐘）、腿部墊高，以減輕患部之腫脹、疼痛。
2. 床上運動：
（1） 踝關節向上向下（背屈蹠屈）之主動運動。
（2） 因病患膝關節被固定，膝關節做等長收縮運動；此類運動可增進局部之血液循環，幫助傷口癒合，宜鼓勵病患常做(如每個動作每小時10下)。
（3） 平躺做髖關節外展、內收動作，側躺做髖關節前屈、後伸動作；因有石膏固定，常需別人幫忙支撐腿重。
3. 床上轉位訓練；鼓勵病患常在床上翻轉身子及坐起，嘗試坐到床邊（手術下肢要扶好或放在床邊椅子上）。
4. 疼痛較減輕後，可以在治療師幫忙下練習在床邊站立。
5. 若病患因全身麻醉或先前之呼吸系統問題而有痰多、較喘的現象，物理治療師會依需要教病患腹式呼吸法、姿勢引流法、敲擊排痰以及有效的咳嗽法。
改穿可調整膝關節角度之膝支架之後（約一年）：
1. 上述之運動皆可繼續。
2. 將膝支架固定於伸直狀況下，做直腿抬高運動，可以增進膝伸直及髖屈曲肌力（圖三）。一開始有困難時，可以另一腳或由他人幫忙部分力量。
3. 不固定膝支架之關節角度，讓病患儘量做膝彎曲之活動度訓練（圖四）。
4. 穿戴膝支架，膝支架固定於伸直狀況下，使用助行器（或柺杖）做步行訓練。步行訓練時，開刀側下肢之載重由無負重開始，逐漸增加。在術後3個月至半年間，大多數病人可放掉助行器（或柺杖）。
大部分病患最後恢復狀況良好，關節活動度與另一側差不多（圖五），努力做運動則肌力也恢復的不錯。
髖關節置換手術
髖關節置換手術大致之治療計畫與膝關節置換手術類似，最大不同在於髖關節術後有脫臼的危險，因此術後固定很重要；除了穿固定支架外，活動中要避免有髖關節內收及旋轉的動作。此外，由於固定的是髖關節，因此，膝關節可以儘量活動，而髖關節則必須做固定式的等長收縮運動；因此，圖三的運動髖關節置換手術病患較困難執行，圖四的膝彎曲運動則可以讓病患睡靠近床邊，小腿伸到床外，躺在床邊做膝伸直及彎曲的訓練。
在術後及出院前必須讓病患完全瞭解在居家環境中應注意之禁忌活動；例如：不應坐在軟沙發或低的椅子上(意即坐姿時膝關節高度不可超過髖關節而使髖關節屈曲超過90)，馬桶坐墊宜調高或坐下時身體稍向後仰；雙腳不得交叉及翹二郎腿；坐姿時身體不可再向前傾如穿鞋襪；走路時應避免以手術側為軸轉彎。
由於多數骨腫瘤發生於兒童及青少年，隨著身高漸長，每隔一段時間置入的人工關節也必須跟著加長，否則將影響走路及姿勢，這是要特別注意的。
圖一 人工膝關節正面圖 圖二 人工膝關節側面圖
圖三 人工膝關節置換後，病患穿戴膝支架做直腿抬高運動 圖四 人工膝關節置換後，病患穿戴膝支架做膝彎曲訓練
圖五 人工膝關節置換後，病患下肢活動度良好
