台灣癌症基金會保險類專家顧問 好險在這裡總編輯 李柏泉

收錄於2024.9月 no.100 《愛·Care會訊》 

實支實付住院醫療險是國人投保最多、近年最熱衷投保的醫療險之一，原本可以投保到憑副本收據便可申請理賠的保單，未來將改變。究竟會有那些改變與影響呢？

住院醫療險基本上分成實支實付型和日額型二種，後者指因病因傷害需住院診療，可申請獲得每日多少金額的住院日額保險金。前者則採具體損失補償原則，在住院期間就病房費用、住院醫療費用、手術醫療費用等項目，依實際花費的金額，在個人投保的計畫別限額內予以補償。

因此，後者只需憑住院醫療診斷書申請理賠，前者除診斷書外，尚須拿出醫療院所開具的住院醫療費用收據，供保險公司理算保險金。過去此類保單須提供給保險公司正本收據，從民國96年起，保險業主管機關開放保險公司可設計接受副本收據的保單，保戶既可投保限正本收據理賠的保單，也可加保收副本收據的保單，開啟了同一位被保險人多實支實付保單的時代。

不過，因投保亂象頻仍，且有些保戶花一分醫療錢，卻因多張保單各賠一分錢，加總超過實際醫療支出，而有違保險學上的「損害填補原則」，於是主管機關自民國108年11月起，規定同一位被保險人最多只能投保三張上限。

但，此一措施仍未能改善保戶花一分錢卻獲得超過一分錢理賠的現象，而且，擁有三張實支實付住院醫療險的保戶，實際支出的醫療費用，比起相同傷病，但只有一張保單的保戶，花得更多，甚至有過度醫療、不必要醫療的情形。而保險業的理賠損失幅度也有加速惡化的問題存在。主管機關於113年4月公告準備修改規定，要求保險公司必須全面改回只能憑正本收據理賠的做法。

新規定原本從113年7月開始實施，因保險公司保險商品調整需應變時間，實施日期可能延到第四季，具體實施日期有待主管機關正式公告。

正式實施後，保戶想再投保實支實付住院醫療險，仍然受總數三張的限制，例如之前已投保一張，實施日後最多可再加保二張。實施日後加保的保單，申請理賠一律憑正本費用收據，不得再有收副本收據理賠的方式，若有多張保單，先申請其中一家理賠，差額未賠足的，再向第二家申請差額。但實施日前已投保的保單，不受新規定限制，保單怎麼約定申請理賠，就按照保單的約定辦理。

試舉小明、小華的例子：
小明在新規定正式實施日前，已投保二張實支實付住院醫療險，一張A公司保單需正本收據理賠，另一張B公司保單可憑副本收據理賠，每次住院醫療費用可賠上限金額均為10萬。新規實施後小明再加保一張C公司正本收據理賠保單，每次住院醫療費用可賠上限金額也是10萬。某日因病住院，共花費30萬元醫療費用，小明憑正本收據向C公司申請理賠，獲得10萬元保險金，並取得C公司開給他的「正本收據留存證明」，憑此證明向A公司申請10萬元保險金，另憑副本收據向B公司申請10萬元保險金。

小華則是新規實施前只有投保A公司一張正本收據理賠保單，限額10萬元。實施日後分別向B公司、C公司各加保一張，一律正本收據理賠、限額同為10萬的保單。某日住院出院後花費30萬元，小華決定拿唯一一份正本收據先向C公司申請理賠，獲得10萬保險金，並拿到C公司開出的「正本收據留存證明」，申請A公司保單獲得10萬元保險金，C公司另開給他「差額理賠證明」（30萬花費只賠10萬，尚有差額20萬未賠的證明），小華拿此證明申請B公司，拿到10萬元保險金。

至於小華該先向B公司或C公司申請理賠，主管機關不做特別規定與限制，由小華自己決定。原則上就是，新規實施後投保的保單，總賠金額不可超過實際醫療花費。這樣是否較清楚了解新規定了呢？