肝癌多針雙電極電燒鎖定中大型腫瘤

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肝癌多針雙電極電燒鎖定中大型腫瘤

 

諮詢/吳立偉  臺大醫院癌醫中心分院綜合內科部主治醫師

臺大醫院雲林分院胃腸肝膽科兼任主治醫師

                  撰稿/黃靜宜                                                          

針對肝癌,開刀與電燒都屬於根除性治療,不過,傳統的單針電燒可以處理的腫瘤比較小(一般是3公分以下),能處理的腫瘤位置也有限制,且相對於外科手術會有稍高的局部復發率,所以發展出多針電燒。

由於電燒針分為單電極及雙電極,所以多針電燒又分為一次使用多根單電極針(Multiple mono-polar)及一次使用多根雙電極針(Multi-bipolar)這兩種,又以雙電極針的威力較強大。

法國巴黎第13大學附屬醫院(Hôpital Jean Verdier)是法國最好的肝腫瘤微創治療醫院,該院教授Olivier SEROR從2005年開始發展多針雙電極治療,最主要的目的就是為了克服傳統單電極單針電燒的局限。吳立偉醫師曾在Olivier SEROR麾下學習一年,帶回多針雙電極電燒的技術。

 

▼雙電極針發揮1+1大於2的效果

傳統單針電燒是單電極,要在病人臀部或大腿貼上貼片,讓電流形成一個迴。治療時是將針插入腫瘤中心,「由內往外」,屬於離心燒灼(centrifugal)。單電極電燒針也可以同時擺放多根針一起對付腫瘤,但每根針是各自負責燒灼的區域。如果用2根針,發揮的效果可說是1+1等於2。

雙電極針顧名思義就是一根針上有兩個電極,電流可互相流通,無須在患者身上貼貼片。當一次使用兩根以上的雙電極針時,將針插入腫瘤外圍,可以互相對燒,屬於向心燒灼(centripetal),威力更強大,可發揮1+1大於2的效果。

需在病人臀部或大腿貼上貼片,讓電流形成一個迴路。治療時是將針插入腫瘤中心,由內往外燒灼,屬於離心燒灼(centrifugal)。

圖:單電極單針電燒


多針雙電極電燒時,不直接將針插入腫瘤區域,而是包夾腫瘤,由外往內燒。舉例而言,腫瘤是一個立體的構造,在它上方及下方各擺兩根針,透過雙電極互相感應,就可以把包圍起來的區域燒掉。這跟外科手術把腫瘤及其部分周圍區域切除的概念很類似。

一根針上有兩個電極,電流可互相流通。將多根雙極電燒針插入腫瘤外圍,可以互相對燒,屬於向心燒灼(centripetal)的概念。

圖:雙電極電燒針燒灼原理

在這個概念下,當遇到位置比較刁鑽或腫瘤比較大時,就可能要使用更多根電燒針,最多有用到9根針的,而要如何擺放才能達到消除腫瘤的目的,就考驗醫師的經驗和技術,甚至可說是一門藝術。

尤其,多針電燒雖然還是要透過超音波或電腦斷層先定出腫瘤位置,但是醫師下針時不會使用所謂的「導引器」,而是靠醫師的雙手決定下針角度,甚至需「左右開弓」;因為導引器只有固定4種角度,醫師徒手下針會比靠導引器下針更靈活,因此能處理位置更刁鑽的腫瘤。

當然,病人安全還是最重要的考量,在治療進行前,醫療團隊會先沙盤推演,描繪出電燒針的最佳擺放位置再下手。

 

▼多針雙電極電燒較困難情境之處置 

醫師執行多針雙電極電燒的核心概念是,先想好需要消融的區域,再來考慮腫瘤與血管的關係,從外往內燒,盡量不要接觸到腫瘤。即使是大於3公分或位置處理起來較困難的腫瘤,也有機會燒灼乾淨。例如以下幾種情況:

1.血管旁腫瘤 

腫瘤倚賴血管供應養分,若腫瘤剛好就在血管旁邊,病人又不願意開刀,此時可以4根雙電極針圍住腫瘤及血管,產生的電極熱能從下而上、由外而內,把血管阻斷,就像外科醫師把血管切掉一樣,進而燒掉腫瘤。在電腦斷層下,可以看到腫瘤壞死宛如疤痕的影像。

過去電燒的觀念會認為,燒灼腫瘤時不能傷及血管,主要擔心傷到大血管及其下游,病人的肝功能會變差甚至肝衰竭;若血管旁有膽道,也可能引起阻塞性黃疸。然而,在多針電燒的概念中,大血管確實不能燒,但其他該處理的血管一定要處理,否則腫瘤容易復發,治療會失敗。

2.肝臟表面腫瘤

當腫瘤位置在邊邊角角,比如肝臟左葉最左邊,肝臟右葉最右邊,附近有胃部、大腸等器官,病人又不想開刀,此時採取單針電燒可能傷及胃部或大腸等器官,多針雙電極電燒可以藉由擺放針的位置及調控能量,不接觸腫瘤,把腫瘤與正常組織中間的介面燒掉(cutting technique),讓腫瘤缺血壞死。

3.腫瘤侵犯局部血管

例如有病人肝腫瘤4公分,侵犯到左邊的門靜脈,又靠近胃部,若用單針直接燒進腫瘤中心區域,腫瘤細胞可能沿門靜脈擴散出去,且為了避免傷到胃,單針不能太深入,可能燒不乾淨。使用多針雙電極電燒,因為是從腫瘤外圍包夾,可解決問題。

4.浸潤性腫瘤

當病人的肝癌型態屬於浸潤性腫瘤,也就是腫瘤不成形、邊界也不明,甚至會分散一片,且常合併血管侵犯,此時治療建議多半是標靶或免疫等全身性治療。不過臨床上還是有例外。

例如一名年輕的病人有7公分浸潤性腫瘤合併右門靜脈分枝侵犯,雖然有多顆腫瘤,但都局限在血管的同一側,評估把第7肝葉處理掉,病人就有機會活下來。多針電極電燒可以做到像外科手術那樣依照肝臟分葉予以消融(切除),病人後來多活了兩年多。

5.大型腫瘤

另一名病人有8公分的肝腫瘤,且侵犯到右側門靜脈分枝,接受過肝動脈栓塞治療但無效。後來接受多針雙電極電燒,將腫瘤所在區域燒掉,病人順利存活下來。

 

▼多針雙電極常治療困難的腫瘤 
吳立偉醫師2018年曾發表一項研究,收集3家醫院共234個病人、331顆4公分以下的肝腫瘤,平均分布於傳統單針組及多針雙電極組中。統計數據顯示,用傳統單針電燒的局部復發率(定義為半年內從燒灼處再長出腫瘤),明顯高於用雙電極電燒、不接觸腫瘤(no-touch ablation)治療的組別。進一步分析發現,腫瘤愈小(例如2公分以下),以單針電燒或多根雙電極針燒灼的局部復發率差異不大;但腫瘤愈大,差別也較大。

至於併發症,與病況本身也有關係,由於單針電燒通常治療相對簡單的腫瘤,多針雙電極較常治療困難的腫瘤,例如中大型腫瘤、血管侵犯腫瘤、困難位置等,所以併發症的高低不能全然以器械做區分。目前嚴重併發症如出血、感染,大約1%。

 

▼多針雙電極電燒須符合兩大條件 

但是病人想做多針雙電極電燒有兩大前提,一是肝功能不能太差,二是需接受全身麻醉。不管單針或多針,只要燒得區域較大,肝功能就有可能惡化,所以治療的前提是病人肝功能要能負荷,肝功能不能太差(最好是Child-Pugh A,若Child-PughB則應由醫師判斷是否能做)。腫瘤顆數及大小比較不是問題,主要是腫瘤位置、病人本身的肝功能好不好,關係到能否使用多針雙電極電燒及可以燒灼的範圍大小。

多針電燒雖屬於內科治療,但需於開刀房中以插管全身麻醉的方式進行,這是因為電燒針插入體內會發熱,病人會感到疼痛,加上多針雙電極電燒耗時較久,病人若因疼痛稍有移動,不慎使電燒針穿刺到大血管,就有致命危險。在全麻下,病人舒服,也較能確保安全與治療效果,若病人無法全身麻醉,就不適合做。

 

▼單針、多針如何選擇? 

單針、多針雙電極、微波等肝癌消融方式,各有優缺點,最大的差別是治療的觀念不同。單針及微波治療都是用一根針戳到腫瘤中心,屬於離心治療;多針雙電極針電燒不接觸腫瘤,屬於向心治療,比較偏向外科的概念。

但是多針雙電極的電燒針需自費,一根約4萬多元。此外,多針也不是萬能,例如若病人有多發性肝腫瘤,多達6顆,如果這6顆都用多針雙電極,要燒的區域太大,時間又久,病人肝功能會受不了,此時可以選擇其他治療方式,例如肝動脈栓塞。

整體來說,單針、多針是技術層次,更重要的是治療的觀念,依據不同病人的情況找到最適合的治療方式,才能戰勝肝癌!

 

▼肝腫瘤熱消融方式比較