癌症治療，通常有三種類型，第一種是積極治療癌症，第二種是癌症細胞仍持續存在，目的在控制腫瘤惡化，非徹底根治。第三種，癌症已經治癒「Cancer Free」的無病期間，但為了預防復發，需定期、規律地加以追蹤，或預防性給藥治療。

 

防癌險只限有癌症存在的治療？

防癌險是國內最長青險種之一，有效契約保單仍逾千萬張，其給付特性有別於整筆給付型於給付後便終止的癌症險，只要在保單有效期間，罹癌治療符合保單約定各項給付項目，便會持續給付。第一種和第二種癌症治療，持續有癌細胞存在，固然算防癌險承保責任，但像第三種，明明已經Cancer Free 了，防癌險還有義務給付後續追蹤或投藥預防治療嗎？

 

部分癌症需長期監測復發

就以乳癌為例，會以手術、化放療積極予以根治，腫瘤被消滅後，部分乳癌病人被建議接受標靶輔助治療，或長期抗賀爾蒙藥物治療，以避免癌細胞復發。攝護腺癌同樣得接受長期抗賀爾蒙治療，長期抽血追蹤PSA 指數。其他癌症也往往都被醫師認為治療後必須長期追蹤。

 

那麼，保險公司可以主張防癌險是保障因癌症需要治療時的給付義務，要是治癒了，身上找不到癌細胞存在了，便不在保單責任範圍。這種說法有道理嗎？

 

案例說明

阿富在98 年罹患攝護腺癌三期，接受手術切除腫瘤，長期到醫院診療手術後遺留的尿失禁、尿道狹窄發炎併發症，使用抗賀爾蒙藥物等門診治療。從107 年10 月起，保險公司認為阿富攝護腺癌沒有復發證據，保單承保範圍只限於罹患的癌症未痊癒或未控制前，如果是為了預防調養、追蹤檢查癌症是否復發、移轉，或與其無關的門診醫療行為，自然不是保單的理賠範圍。評議中心持與該公司相同看法，認為阿富確實不是在治療癌症，或治療直接因治療癌症或癌症引起的併發症。（107 年評字第1892 號、108 年評字1520 號）

 

法院判決說明

但法院持反對意見，判決阿富請求理賠有道理。法院認為，台中榮總回覆法院委託鑑定的意見，說阿富的攝護腺癌當初是3b 期，切緣有侵犯，有復發可能，歷來抽血PSA 指數（編按：攝護腺特異抗原），呈持續增加趨勢，可以判斷癌症尚未痊癒。

中榮又說，所謂癌症併發症，定義為因醫療行為導致術前未曾發現的身體狀況，攝護腺癌根治切除手術後可導致應力性尿失禁，從病歷看阿富手術後的尿失禁情況未見有所改善。因此，能判斷阿富癌症未痊癒下針對手術後併發症的持續門診治療，合於保單規定。（台中簡易庭109 年度中保險簡字第10 號民事判決）

 

案例說明

101 年罹患直腸類癌的阿發，直到107 年還在持續追蹤治療，與保險公司就其中四次門診診療該不該賠爭執不下，一次是胸部X 光及腹部超音波檢查、一次是NSE 指數（編按：肺癌腫瘤標記）抽血檢查，再一次是想詢問醫師病況，第四次是申請保險需要開立診斷書。保險公司以對阿富同樣的理由拿出來主張，說阿發從101 年罹癌到107 年，根本沒有復發跡象，去看腹部肝臟超音波檢查，做抽血檢查，只不過是想確認腫瘤還在不在，保單哪裡有理賠義務呢？

 

法院判決說明

法院認為，癌症多有易轉移、復發、癒後不良、難完全治癒的特殊性，所以，除發現並治療現有病灶外，尚須積極定期追蹤、檢查、監控，始能稱為完整之癌症醫療行為。而保單規定以癌症為直接原因而必要的門診治療，解釋上應包括：實施癌症治療「前」所需的各次門診檢查，實施癌症治療「時」所進行的各種腫瘤切除、化療、賀爾蒙治療等項目，實施癌症治療「後」為確認治療成效、監控癌症病況等所為的定期追蹤診療。

 

依照此一判斷方式，法院參考委託鑑定醫院的意見，對於阿發接受胸部X 光及肝臟超音波檢查，屬於直腸惡性類癌例行性的追蹤檢查，合於保單規定，門診開立診斷書是為了申請保險用，當屬保單癌症門診醫療保險金應理賠的必要門診（彰化簡易庭 107 年度彰小字第 565 號民事判決）。