文／李柏泉　台灣癌症基金會保險諮詢顧問 

※保單停效期間發生的疾病不受保障，但要是停效前就已經發生了呢？要是復效後才確診呢？

醫療險所保障的疾病必須是投保後才發生，要是保單因故停效，停效期間保障停止，要等保單復效後發生的疾病才恢復保障。所以保單往往約定，「本契約所稱『疾病』，係指被保險人自本契約生效日起持續有效第三十一日開始或自復效日起所發生之疾病。」

只不過，什麼叫「發生」？是指疾病已客觀存在的事實，還是要經過醫師發現及診斷確定？而疾病雖在停效期間發生，但客觀存在的事實會不會更早於停效前，也就是說停效前就已經發生疾病？

 

※保單停效時發現乳癌 正式確診為復效後

一保戶在108 年陸續投保住院醫療險和特定傷病保險，因未繳費之故，分別109 年6 月、5 月停效，停效後在7 月間就醫檢查出右乳異常，8 月13 日經超音波穿刺乳房切片，8 月14 日切片病理報告為乳癌。該保戶辦理復效後，從8 月27 日起復效。

復效後，於9 月14 日住院接受右乳部分乳房切除及右側腋下淋巴廓清手術，9 月15 日根據腫瘤病理組織病理報告，確診為乳癌第一期。

 

※評議中心認乳癌不排除停效前已發生

保險公司受理理賠後，認定保戶所患乳癌，是發生在停效期間的疾病，拒為理賠。但爭議到評議中心，結果卻大逆轉。

評議中心所諮詢醫療顧問，在檢視病歷後認為該保戶所患乳癌，不可能為停效期間所發生，一定是更早就已發生。評議委員根據醫療意見，於是做成「就系爭癌症發生之時點，雖無法明確認定發生時間，但不可能為停效期間所發生，應是更早就已發生，故尚難以排除發生於系爭保險契約之有效期間。」

正由於「難以排除發生於停效前」的可能，保戶所投保的住院醫療險仍需負給付責任。

 

※癌症給付認定採診斷確定為條件

此外，該保戶投保的特定傷病險，其保單關於癌症的約定為：契約生效日持續有效第九十一日開始或復效日起經醫師診斷確定初次罹患者。

「癌症」是指初次罹患組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合最近採用之『國際疾病傷害及死因分類標準』版本歸屬於惡性腫瘤。

由於係採「醫師診斷確定」，以及癌症的認定須以腫瘤病理檢驗報告與癌症分類分期確定為條件，該保戶係在9 月15 日始根據9 月14 日腫瘤切除病理檢驗報告確診為乳癌第一期，評議中心認定屬復效開始後的診斷確