圖片來源/ Pexels

 

文／李柏泉　台灣癌症基金會保險諮詢顧問

 

發生乳癌時切除乳房，癌症險應理賠手術保險金，但因子宮內膜增生也得切除子宮時該賠嗎？此一個案可得注意看清楚。

分項給付型癌症險是國內長青險種，提供保戶像初次罹癌保險金、住院或門診醫療保險金、出院療養保險金等，化放療保險金、手術保險金等。如有接受癌症手術，保單提供癌症手術醫療保險金，就得依約賠。

要是，沒有發生癌症，醫生評估要手術切除，癌症手術保險金應不應該賠，當中有個關鍵理由。

 

｜➤ 乳癌吃泰莫西芬發生子宮疾病

有位女性保戶不幸罹患乳癌，療法中包括口服抗賀爾蒙藥物泰莫西芬Tamoxifen，一般服用長達五年。一年多後發現有子宮內膜增生，接受醫生安排子宮內膜刮除手術，術後追蹤發現繼續增生，為免惡化，接受醫囑手術切除子宮，併切除雙側卵巢、輸卵管。

保戶將前後兩次手術申請癌症險理賠，請求金額近25萬元，保險公司審核後，認為保戶除了子宮內膜增生，還有子宮肌瘤病況，前後兩次手術的器官，沒有發現癌細胞，或癌症轉移或侵襲的狀況，與保單約定「經診斷確定罹患癌症，並以此癌症或此癌症所引起的併發症為直接原因」接受治療的條件不符，礙難理賠。

 

｜➤ 保戶說子宮疾病是治療乳癌引起

保戶則主張，她是因為長期服用泰莫西芬，才造成子宮內膜增生，應該符合治療癌症或癌症引起的併發症為直接原因，兩次手術與治療癌症併發症有關，應該要賠。保險公司對此，亦反駁說當初診斷乳癌時，就已同時發現子宮肌瘤，顯然子宮肌瘤早就存在，與服用泰莫西芬無關。

 

｜ ➤ 評議醫生認為與乳癌用藥有關

評議中心處理此理賠爭議，向專業醫師諮詢，其中一位諮詢醫師指出，泰莫西芬為多數乳癌患者術後第一線口服藥物選擇。長期服用泰莫西芬，常見副作用有子宮內膜增生，近期研究顯示服用泰莫西芬的無症狀者中，三分之一有子宮內膜病灶，而原本已有子宮內膜病灶的人，有二分之一的人會進展到比較嚴重的疾病。該保戶服用一年多後接受子宮內膜刮除 、子宮全切除，應可認定為「乳癌引起的併發症為直接原因」所行之手術。

另一位專業醫師則認為如從寬解釋下，為「治療乳癌必須服用泰莫西芬因而導致之合併症」，應符合保單條款約定。

 

｜➤ 評議結果判賠一定金額

評議決定時對於可否認定為因乳癌引起之併發症為直接原因所做手術，認為尚有疑義，考量一般保戶衛教程度、醫療知識，實難苛求有能力區分什麼是「直接治療癌症為目的」，什麼是「癌症引起的併發症、後遺症」，或與「治療癌症引起的併發症」有何不同，如強以字面意義限縮解釋，可能有違保戶投保時的合理期待。因此，權依金融消費者保護法第20條第1項公平合理，評定保險公司要賠一定金額。

 

｜➤ 臨床認該藥與子宮內膜增生有關連

此案關鍵本來繫於治療乳癌使用泰莫西芬，子宮內膜增生是藥物所致的副作用、後遺症，還是治療癌症引起的併發症，而其與保單條款約定相不相符。在評議決定中沒有加以定論，而是以保戶合理期待、金融消費公平合理原則，判保險公司給付部分金額保險金。

根據泰莫西芬成份藥證達芬錠仿單，對於停經前或停經後的藥物副作用記載，沒有子宮內膜增生。服用泰莫西芬出現子宮內膜增生，主要來自臨床醫學報告，乳癌病人在服用泰莫西芬預防乳癌復發時…，其子宮內膜的病變如子宮內膜息肉、子宮內膜增生及子宮內膜癌的發生率有顯著地增加。