HER2轉移乳癌治療新選擇

文/魏銓延 馬偕醫院乳房專科醫師
馬偕醫院外科資深主治醫師

「阿嬤最多再活半年!」,媽媽在電話那頭,明顯可以感到她的傷心。「你快問問老師,有什麼辦法可以救阿嬤。」媽媽說我的乾阿嬤乳癌已轉移到全身,醫生說情況很不樂觀。

8年前,我剛升上主治醫師,對乳癌治療還是照本宣科。乳癌患者一但轉移,幾乎都是無力回天。「治療已經擴散的癌症,罕見成功的例子,往往只能看著腫瘤越來越大,而病人越來越小」(John Laszlo)。這是早年抗癌的老舊觀念。

乳癌治療進入個人化量身訂作

台灣每年平均約新增1萬2千多名乳癌患者,約略可分成四種基因型,其中約略每四個患者有一個會是HER2陽性的乳癌患者。這類乳癌患者由於HER2蛋白質的過量表現,腫瘤的生長速度會較快,而生物行為較為惡性,使得治療後轉移復發高於其他類型的乳癌

過去HER2陽性乳癌確實惡性度高、復發率高、預後不佳。但是,2018 AJCC最新癌症分期第八版指出,若使用標靶藥物治療HER2陽性乳癌,經過臨床追蹤8年的經驗來看,患者經過手術搭配使用標靶藥之後,存活率已經超過8成,早期乳癌更可達到100%。

目前醫學界共識,只要HER2陽性乳癌大於0.5公分以上,原則上都建議使用標靶藥物,以降低復發率。總而言之,HER2陽性患者經過標靶藥物治療後,預後不見得會比其他類型乳癌差。

乳癌可以治癒?

標靶藥物就像洲際彈道導彈,可精準命中目標,治療HER2乳癌。一個標靶藥物不夠?還可以用兩個,也就是所謂的雙標靶。一至三期HER2陽性乳癌,透過標靶藥治療已從以往穩定控制,變成可能治癒。

對於晚期或轉移性HER2乳癌,醫師的治療目標和病人的期待通常也是消極控制,進行緩和醫療。但天下沒有不可能的事,只要努力一定有奇蹟,成功與否的致勝關鍵,在於要把握一開始黃金治療時間。

「賀癌平」(Herceptin)是最為人所熟知的治療乳癌標靶藥物,標準治療是使用1年,可大幅增加患者的存活率。

健保目前只給付HER2陽性「且有淋巴結轉移」的乳癌患者。若無淋巴結轉移,就要自費用藥,一個療程約需6萬元上下,負擔不小,所以我們也期待健保可以早日放寬給付。

「賀疾妥」(Pertuzumab),可同時阻斷HER2及HER3的結合,也就是大家常聽到的雙標靶藥物。療程也是3週打一次,一次要8萬元上下,使用上多需搭配「賀癌平」(Herceptin)和化療藥物,若沒保險幫忙,負擔更是沉重。

近來還有更強的新標靶藥T-DM1,將賀癌平(Trastuzumab)和化療藥物(DM1)合而為一,對抗腫瘤療效更強,同時可減少化學藥物的全身性毒性,顯著延長HER2過度表現的乳癌患者存活
率。

「T-DM1」3週打一次,打一次要10萬元上下,還有口服標靶新藥CDK4∕6抑制劑1個月約需15萬上下,對需要長期抗戰的乳癌晚期病患而言,都是家計很大的負擔與考驗。

好消息!轉移性乳癌患者仍可活得有生活品質

年初新聞報導「免疫治療及乳癌雙標靶納入健保給付」,造成患者以為馬上可以用,紛紛來詢問。的確,轉移性乳癌使用雙標靶(加化療),可以增加6.3個月的無惡化存活期,存活期可以延長15.7個月。在大家期盼下,終於在2019∕5∕1通過健保給付,對這群患者,無疑是送上最好的禮物。

HER2陽性轉移性乳癌的治療目標,是希望能幫助患者活得更久、活得更有品質,讓患者對生命有希望。雙標靶加化療組合,在進行6次化療後,持續使用雙標靶控制疾病,讓患者暫時遠離化療,回歸正常人生活。

為什麼會復發變成轉移性乳癌?

臨床上大多認為乳癌細胞產生突變,對原本的治療產生抗藥性,潛伏在身體等待時機重新生長。另外觀察到有些乳癌細胞非單一組成,它可能有多種亞型組成,但現代技術沒有辦法分的這麼細。還有少數病人不配合醫師治療,自己調整治療方向。

現在是SDM醫病共決的時代,目的是提升醫療品質和病人安全。醫師說的也不完全是對的,病人也是自己身體的專家。但這需建立在雙方兼具「知識」、「溝通」和「尊重」的層面上。

精準醫療的時代,乳癌發生復發或轉移,會盡可能重新做乳癌組織切片。因為乳癌分型,有可能跟原發乳癌不一樣。再次病理確認後,對症下藥,讓治療效果更好。個人化治療的先決條件是精準診斷,加強檢測標準化以確保檢測準確性和可重複性,從而使更多的乳癌患者獲益。

妳的願望,我來實現

糖糖是外院轉來的患者,一來就是喘到走幾步路就要休息。我幫她檢查後確診為HER2陽性乳癌併發肺、骨、肝三處轉移,胸前的腫瘤更是已經跑出皮膚表面,隨時可能化膿爆開。「我的小孩還那麼小,我想再活久一點。」這句話平時也很常聽到,是許多年輕乳癌媽媽的心聲。「我有把握,妳一定會好起來的!」我這麼說,倒也不是信口開河,而是我真的這麼相信,信心可以帶來奇蹟,而奇蹟不斷在臨床上演。

我幫她規劃了手術前雙標靶加上化療,目的是讓腫瘤縮小到可以手術。人算不如天算,打完一次化療,腫瘤居然爆開了。但我不是第一次遇到這樣狀況,馬上安排乳癌根除手術,並運用所學的整形技巧將傷口一階段關閉。

沒有了胸口的大炸彈,糖糖鬆了一口氣,更能專心在後續治療上。做完八次化療,載上假髮的糖糖外觀看起來與正常人無異,影像學檢查轉移腫瘤明顯縮小,甚至肝轉移部分都消失了,現在的她接受最新型的皮下注射標靶治療,只要五分鐘就結束療程,馬上可以回家照顧小孩。

溫馨的五月,健保通過轉移癌雙標靶給付,我5月1日就馬上申請,期望在母親節前送給她這份禮物。HER2陽性乳癌患者,及早採用標靶治療,可明顯提高治癒機率。對抗轉移乳癌千萬別放棄,相信醫師,積極接受治療,抗癌成功絕對有希望!